الإخفاقات الهندسية والثقافة التنظيمية الفاسدة من خلال تحليل مسلسل تشيرنوبيل (2019)

يسلط أليكس شابيرا الضوء على نقاط مثيرة للاهتمام في معالجة كارثة تشيرنوبيل، والتي ربما كان الاهتمام بها في الوقت الحقيقي قد يغير النتائج المأساوية

بناء قناة بنما – بين التاريخ والهندسة وقليلاً عن القضاء على الأمراضبقلم أليكس شابيرا

كان انفجار المفاعل رقم 4 في محطة تشيرنوبيل للطاقة النووية من بين أكبر الكوارث الصناعية في التاريخ [1]. تمت دراسة هذا الحدث من زوايا وتخصصات عديدة ومختلفة، بدءًا من فيزياء المفاعلات النووية وحتى المعاني النفسية للأشخاص الذين تم إجلاؤهم من منطقة الكارثة. أدى بحث بسيط على Google Scholars إلى ظهور أكثر من 90,000 ألف ورقة علمية، اعتبارًا من مارس 2024. 

فكرة الكتابة عن الكارثة كانت تدور في ذهني منذ فترة طويلة، سواء بسبب ضخامة الحدث أو بسبب الاهتمام الهندسي الكبير. في الوقت نفسه، بعد قراءة مقالات ممتازة ليانيف تانينباوم كيتان [2] وأوري تيشمان [3]، أدركت أن هناك ما يكفي من المواد الجيدة باللغة العبرية وليس هناك الكثير مما يمكن ابتكاره في موضوع وصف الكارثة. 

ثم غادرت مسلسل تشيرنوبيل ... 

حاز المسلسل الصادم لكريغ مازن، الذي صدر عام 2019، على العديد من الجوائز السينمائية داخل وخارج الولايات المتحدة [4]، "فجّر" الإنترنت في منطقة ما بعد الاتحاد السوفياتي لعدة أسابيع. وكما قال صهري (مرحبا توليك)، فإن أكثر ما أزعج الروس هو أن البريطانيين تمكنوا من إظهار الثقافة الروسية بشكل أفضل من قدرة الروس على إظهار ثقافتهم.

بالإضافة إلى كونه مسلسل درامي رائع، جمع بشكل مثالي بين قصص المآسي الشخصية للأشخاص العاديين والحدث العالمي الذي كان على دولة بأكملها أن تحشده من أجل التعامل معه، فإن صانعي المسلسل لم يخجلوا من الخوض في العمق التفاصيل الفنية وشرحت جيدًا ما حدث هناك جسديًا. 

و خانيا فاماتي

بضع كلمات عن الحلقة الأخيرة من مسلسل "Vechnia Famiat" (ذكرى لشاهد باللغة الروسية). لقد رأيت هذه الحلقة عدة مرات وأوصي بعرضها في ورش عمل سلامة المنشآت الصناعية. وفي وسط الحلقة تجري محاكمة أولئك الذين تم القبض عليهم باعتبارهم المسؤولين الرئيسيين عن الكارثة، وهم نائب كبير المهندسين في المحطة أناتولي دياتلوف وكبير المهندسين نيكولاي فومين ومدير محطة الطاقة فيكتور بريوخانوف. هو مبين. ذروة مشهد المحاكمة هي بالطبع شهادة فاليري ليجاسوف، المدير العلمي للتعامل مع عواقب الكارثة، الذي ركز على الأسباب المادية للانفجار وفضح في النهاية ثقافة الأكاذيب للنظام السوفييتي. وفي الوقت نفسه، كانت هناك شهادتان أخريان: شهادة بوريس شربينا، مدير علاج كارثة تشيرنوبيل وأولينا خوميوك، وهي شخصية معقدة تمثل جميع العلماء في فريق ليجاسوف [4]. 

في حين أن شهادة ليجاسوف معقدة، وتتطلب الحد الأدنى من الفهم للفيزياء، يتحدث تشيربينا وخاميوك عن أشياء أكثر بكثير من الحياة اليومية، مفهومة ومعروفة للجميع. 

هكذا بوريس شربينا مذكور إن ضغوط الإدارة لإجراء تجربة السلامة التي أدت في النهاية إلى الكارثة، هي الضغوط التي نبعت من اعتبارات شخصية لإدارة المصنع. وذكر خوميوك أن الاستعدادات للتجربة لم تكن مثالية، وكان الإجراء التجريبي مليئًا بسوء الفهم والشذوذ، بالإضافة إلى أنه بسبب التعليمات "الأعلى" تم نقل التجربة إلى ساعات الليل وبالتالي كان لا بد من تنفيذها من قبل شخص عديم الخبرة. التحول والعمال الذين لم يتم تدريبهم على مثل هذه التجربة المعقدة. 

باعتباري شخصًا هاجر من أوكرانيا بعد سقوط الاتحاد السوفيتي، سأكون آخر شخص يدافع عن النظام الشيوعي، لكن بعد كل شيء، أنا مهندس، وقد جعلتني شهادة شربينا وخوميوك أتساءل عما إذا كانت هذه الأسباب الثانوية (المفترضة) يمكن أن تساعد في حل المشكلة. تحدث في أي مجتمع وأي بلد بعد كل شيء، أي شخص كان في عالم تطوير وإنتاج المشاريع الكبيرة، هذا صحيح، كم مرة واجهت ضغطًا من الإدارة للوفاء بالمواعيد النهائية، مهما كان الأمر، حتى لو كان ذلك يعني اختصار الأمور والمرور بكذا وكذا. إجراءات. 

ربما عن غير قصد، أظهر كريج مازن في الحلقة الأخيرة من المسلسل الزوايا المختلفة للكارثة، وحقيقة أنه لا يمكن تناولها من وجهة نظر واحدة أو البحث عن سبب مصيري واحد.

الغرض من هذا العمل لا يزال الأمر يستحق التحقق من مدى موثوقية السلسلة تاريخياً من حيث الوصف الهندسي الفني للكارثة؟ لقد طرحت على نفسي أسئلة مثل: هل كان الفريق الذي أجرى التجربة غير مدرب حقًا كما ادعى هوميوك؟ ما هو معنى مقياس الإشعاع غير المناسب؟ و اكثر. وبطبيعة الحال، القصص المقدمة هنا ليست هي القصص الرئيسية للسلسلة، ولكن من ناحية أخرى حاولت عدم تحليل أحداث معينة حتى لا أتحول المقال إلى لعبة تافهة. (لمن يتساءل، حالة تحطم طائرة هليكوبتر فوق المفاعل وفي الحلقة الثانية حدث بالفعل، لكنه حدث بعد أشهر قليلة من الكارثة، في 2 أكتوبر 1986) 

حسنًا، لنبدأ بشيء ليس له علاقة بالهندسة..  

رجل الاطفاء فاسيلي إجناتينكو

حسنًا، الأمر بسيط هنا - كل شيء هنا حقيقي. 

هذه القصة مأخوذة من كتاب "صلاة تشيرنوبيل" للكاتبة البيلاروسية الحائزة على جائزة نوبل (2015)، سفيتلانا ألكسيفيتش [6]. لغرض تأليف الكتاب، أجرى ألكسيفيتش مقابلة مع لودميلا إجناتنكو، أرملة فاسيلي، من بين آخرين، لذا فإن حقيقة القصة وأصالتها واضحة ولا شك فيها. قرأت الكتاب وبكيت أثناء ذلك (الكتاب ممتاز ولكنه صعب للغاية ومأساوي)، فتفاجأت بسرور عندما رأيت هذه القصة تتكرر في السلسلة، حيث لم أشعر أن هذا الكتاب مشهور إلا في كتلة ما بعد الاتحاد السوفيتي . لذلك أظهرت عمق التحقيق الذي وصل إليه مبدعوها.

لتلخيص هذا الفصل الفرعي، اعتبارًا من عام 2020، عاشت ليودميلا أغانتينكو في بلدة بارزينو في وسط بيلاروسيا، مع والدة فاسيلي وربت ابنًا. 

دعنا ننتقل إلى الهندسة. 

طريقة تجريبية 

مسلسل

كما ذكرنا سابقًا، قدمت أولينا خوميوك في الحلقة الأخيرة ادعاءين جديين حول الثقافة التنظيمية للمصنع. الادعاء الأول، رغم أنه يبدو مملًا وغير مهم، يشير إلى حقيقة أن إجراءات إجراء التجربة كانت غير واضحة ومليئة بالتناقضات. أثناء إعادة بناء خوميوك، أظهروا أن بعض خطوط الإجراء تم وضع خط تحتها باللون الأحمر، ولكن عندما يسأل مدير المناوبة، ألكسندر أكيموف، زملاءه الذين حاولوا إجراء التجربة في المرة السابقة، عما إذا كان مطلوبًا تنفيذ هذه الإجراءات، يتلقى إجابة إيجابية! 

حقيقة ماحصل?

حسنا ماذا تعتقد؟ 

حسنا، بشكل عام مسلسل يحكي الحقيقة (أنظر إلى رسالة المسلسل ولا أخوض في الخفايا، نعم تم مسحها باللون الأحمر أو الأسود). من المؤكد أن الإجراء التجريبي كان غير واضح وغامض لدرجة أن العمال (الفقراء، جميعهم ما عدا دياتلوف ماتوا في غضون أسابيع قليلة من مرض الإشعاع) تجاهلوه ببساطة [7]. مما لا شك فيه أن إجراء اختبار واضح ومقروء يبسط العمل، ولكن في الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أنه خلال الحدث انتهك العمال جميع تعليمات السلامة الموجودة تقريبًا، واستبعدوا آليات السلامة المختلفة من النشاط [3]، لذلك أشك في ذلك وكان الافتقار إلى الإجراءات الجيدة على وجه التحديد هو الذي تسبب في الكارثة الكبرى. 

وأود أيضًا أن أشير إلى أن ثقافة السلامة في ارتفاع مستمر. لقد عملت في الصناعة فيما يتعلق بجوانب السلامة منذ حوالي 18 عامًا ولم تكن ثقافة السلامة في عام 2006 تشبه ما هو موجود الآن، وهذا أمر جيد. لقد قمت "بإثارة" بعض الأصدقاء (حسنًا، لنكن حقيقيين، ثلاثة) الذين عملوا في الصناعة في إسرائيل قبل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، وبررت إجابتهم ما فكرت به - متطلبات السلامة في ذلك الوقت (دعونا نتذكر، قبل 15-20 عامًا من الكارثة ) كانت أقل بكثير مما هي عليه الآن. لتلخيص هذه المشكلة، يتم ترقية متطلبات السلامة وهو أمر جيد جدًا، ولكن للأسف، يتم ذلك عدة مرات لقد كتبوا بالدم.

مهارة وكفاءة الموظفين

لم تحدث كارثة تشيرنوبيل بسبب خطأ فادح واحد ارتكبه مهندس أو فني محطة توليد كهرباء، بل بسبب سلسلة من الإجراءات التي قام بها فريق التشغيل، وهي إجراءات من الواضح أنه لم يُسمح لهم بتنفيذها[7]. 

مسلسل

مرة أخرى من شهادة هاميوك: بسبب أمر من كييف، تم تأجيل تنفيذ التجربة من ساعات النهار إلى نوبة الليل. جاءت هذه التعليمات لسبب تافه تمامًا: كانت نهاية الشهر تقترب (كان التاريخ الأصلي 25 أبريل)، وبسبب قيود الاقتصاد السوفييتي المخطط، كان على جميع المصانع التي كانت عملاء لمحطة الطاقة تلبية الإنتاج الأهداف التي تم تحديدها لهم وبالتالي لم يكن من الممكن السماح بإغلاق الآلات[2]. بعد هذه التعليمات، كان من المفترض أن يتم تنفيذ التجربة من قبل نوبة عديمي الخبرة ومن قبل أشخاص لم يفهموا ما كانوا يفعلون وما هو الخطر الذي يعرضونه للمفاعل، مثل، على سبيل المثال، ليونيد توبتونوف (توفي في 14 مايو) (بعد حوالي ثلاثة أسابيع من وقوع الكارثة)، أحد الموظفين الأساسيين والمسؤولين عن تثبيت المفاعل، وكان في الخدمة لمدة شهرين.

بالإضافة إلى ذلك، تم إيلاء اهتمام خاص لسلوك أناتولي دياتلوف، نائب كبير مهندسي المصنع والذي كان مسؤولاً فعليًا عن التجربة. يظهر المسلسل سلوكه الوحشي (لا يوجد طريقة أخرى لتعريفه) تجاه الموظفين، فهو يصرخ ويهين الموظفين، ويخدعهم ويسكتهم عن كل سؤال.  

ليونيد توبتونوف في الواقع وفي المسلسل [8] 

https://www.youtube.com/watch?v=Qxkqg2iF8JE

أناتولي دياتلوف، الواقع مقابل المسلسل [9] 

حقيقة ماحصل?

حسنًا، فيما يتعلق بمسألة مهارات الموظفين، القضية معقدة للغاية. توبتونوف، على الرغم من أنه كان في منصبه الحالي لمدة شهرين فقط، إلا أنه من ناحية أخرى عمل في محطة توليد الكهرباء لأكثر من 3 سنوات [8]. ألكسندر أكيموف (توفي في 11 مايو)، مشرف الوردية، كان بالفعل مهندسًا يتمتع بخبرة 10 سنوات، منها 7 سنوات عمل في محطة توليد الكهرباء في مناصب مختلفة ولمدة عامين تقريبًا كان مشرفًا على الوردية [10]. يمكن لأي شخص أن يفكر بالطريقة التي يراها مناسبة، بالنسبة لي شخصيًا، من الصعب أن أسميهم "موظفين جدد وعديمي الخبرة". و بعد، لم يفهموا ماذا كانوا يفعلونلذلك، سننتقل إلى القصة الثانية لهذا القسم الفرعي - سلوك دياتلوف. شامل، كل شيء هنا صحيح. مرة أخرى، يجب الإشادة بمبدعي المسلسل لعمق البحث الذي قاموا به - فقد بنوا شخصية دياتلوف بناءً على شهادات زملائه والموظفين الذين عملوا تحت قيادته. حسنًا، ليس كل شيء معروفًا عن سلوك دياتلوف في تلك الليلة، يجب أن نتذكر أن عددًا كبيرًا من موظفيه ماتوا في غضون أسابيع قليلة، وكان دياتلوف نفسه قيد التحقيق الجنائي، لذلك من الواضح أنه كان حذرًا للغاية في شهادته، ولكن مما هو معروف - لم يكن دياتلوف شخصًا يسهل العمل معه، على الرغم من أنه كان محترفًا للغاية، إلا أنه كان أيضًا غير صبور ووقح وأحيانًا يهين مرؤوسيه. هناك أدلة على أنه حتى في ليلة الحادث صرخ في وجه أكيموف ولم يسمح له بقراءة الإجراء التجريبي [11]. السبب الذي يجعلني أتوقف عند هذه النقطة هو أن هذا، في رأيي، هو أحد الأسباب الرئيسية للكارثة - سلوك دياتلوف أدى إلىالطاعة العمياء وعدم وجود فكر مستقل. لماذا تقوم مجموعة من الموظفين ذوي الخبرة والجيدين بسلسلة قصيرة من الإجراءات التي من الواضح أنه لم يُسمح لهم بالقيام بها؟ كان ينبغي عليهم أن يكتشفوا ذلك. فكيف لم يقف أحد منهم ويوقف هذا الجنون؟ 

كما تجدر الإشارة إلى أن مشكلة الطاعة العمياء للسلطة وغياب الفكر المستقل كانت موجودة في الماضي وما زالت موجودة حتى الآن في المجتمعات والثقافات المختلفة. في السنوات الأخيرة فقط أدركت العديد من الشركات أن هذا الأمر يتطلب الاهتمام. على سبيل المثال، لوحظ أنها إحدى نقاط الضعف التي يجب معالجتها من أجل تقليل معدل حوادث الطيران لشركة الخطوط الجوية الكورية [12]. يمكن للمرء أن يستنتج أيضًا أنه في إسرائيل، هذه الظاهرة الإشكالية، إذا كانت موجودة، ففي شكل أقل بكثير، هنا لن يفعل أحد شيئًا دون أن يفهم تمامًا السبب (حتى بعد أن يفهموا أنهم لن يفعلوا ذلك، لكن هذه قصة أخرى). وعلى الرغم من أهميتها، فقد تم تحديد هذه القضية كأحد الأسباب الرئيسية لازدهار التكنولوجيا الفائقة الإسرائيلية [13].

مقياس الإشعاع 

مسلسل

الجملة المذكورة في الحلقة الأولى من مسلسل "ليست جيدة - ليست فظيعة" أصبحت فيروسية وواحدة من أكثر المسلسلات شهرة.

يعتمد طاقم العمل في بداية دياتلوف على مقياس الإشعاع الذي تجاوز حدود قدرته على القياس ويظهر أقصى قيمة يمكن أن يظهرها (في اللغة الهندسية - دخل المقياس إلى مرحلة التشبع) - 3.6 أشعة سينية في الساعة. ومن هذا يستنتجون استنتاجات خاطئة مفادها أن المفاعل لم يتضرر ويعملون طوال الليل في ظل هذا الافتراض الخاطئ. أيضًا، ينقل دياتلوف هذه المعلومات غير الصحيحة إلى مديريه، وفي اليوم التالي فقط، بعد خسارة ساعات ثمينة، يتم الكشف عن أبعاد الكارثة.  

حقيقة ماحصل?

وهنا أيضاً بشكل عام صحيح بالكامل. أقول بشكل عام لأنني لم أجد ما تم قياسه من مستوى الإشعاع الأولي لحظة وقوع الكارثة. استخدمت محطة الطاقة عدة أنواع من أجهزة قياس الإشعاع الإشعاعي، ومقاييس الجرعات، [15] معظمها مصمم في الأصل للجيش السوفيتي ويستخدم في الغواصات النووية. في الواقع، أظهر مقياس الإشعاع الذي اعتمد عليه دياتلوف وفريقه تعرضًا للإشعاع بمعدل 3.6 أشعة سينية في الساعة. دعونا نجري بعض العمليات الحسابية، يتم قياس الإشعاع حاليًا بوحدات المللي سيفرت حيث تترجم الأشعة السينية الواحدة في الساعة إلى 1 ملي سيفرت في الساعة. أي أنه خلال ساعات العمل بعد الانفجار، اعتقد موظفو المحطة أنهم يتعرضون لإشعاع يبلغ بضع مئات من الميليسيفرت. وفقًا للشكل أدناه، يمكن للمرء أن يفهم دياتلوف: في الواقع ليس جيدًا – وليس فظيعًا. ويمكن الاستنتاج أن من صمم نظام قياس الإشعاع في محطة توليد الكهرباء، لم يفكر حقاً في سيناريو انفجار المفاعل حيث تكون مستويات الإشعاع عالية لدرجة أنه لا يسمح للعاملين بالبقاء في هذه البيئة لأكثر من بضعة أيام. دقائق، كما كان حقا. كان المقياس للعمل الروتيني. 

بالعودة إلى دياتلوف، كان أول استنتاج خاطئ له هو أن المفاعل كان سليمًا وأن ما تضرر هو نظام التبريد فقط. استنتاجه الخاطئ الثاني كان وهذا ما فعله مصير فريقه - تعرضهم للإشعاع لا يزال منخفضًا وسيتجلى في مرض إشعاعي خفيف.

أبعد من الكارثة السياسية، كانت هناك مأساة شخصية هنا - مسلسل يحكي ما حدث بالفعل، قضى ألكسندر أكيموف وأونيد توبتونوف، بعد الكارثة، بقية الليل في ضخ مياه التبريد إلى المفاعل [2]، الذي لم يعد موجودًا! خلال هذا الوقت تعرضوا لمستوى هائل من الإشعاع الذي قتلهم في غضون أسابيع قليلة، لقد ضحوا بحياتهم من أجل عمل ليس له أي هدف!! 

تأثير الإشعاع على الإنسان، من [14]

في الختام، اكتب إجراءً تجريبيًا واضحًا قدر الإمكان والتزم به، وأفسح المجال للأسئلة والشكوك، وعادةً كلما زاد التحضير قبل تجربة معقدة، زادت احتمالية نجاحها واستخدم مقاييس تغطي أيضًا ما هو أبعد من ذلك. منطقة القياس المطلوبة. 

الصحة للجميع. 

هذا المقال تخليداً لذكرى ابنتنا الحبيبة المرحومة ميكال. أفتقدك

نحن نفتقدك كثيرًا يا أمي وأبي يونيو.  

مصادر:

[1] قائمة أكبر الكوارث التكنولوجية في العالم ويكيبيديا

[2] سلسلة تشيرنوبيل على موقع علمي كبير وصغير

[3] أسوأ حادث نووي

[4] سلسلة تشيرنوبيل في ويكيبيديا الإنجليزية

[5] كارثة تشيرنوبيل ويكيبيديا

[6] صلاة تشيرنوبيل ويكيبيديا

[7] كارثة تشيرنوبيل على الموقع الإلكتروني للرابطة النووية العالمية

[8] ليونيد توبتونوف الواقع مقابل المسلسلات، يوتيوب

[9] أناتولي دياتلوف على يوتيوب

[10] ألكسندر أكيموف ويكيبيديا

[11] أناتولي دياتلوف، ويكيبيديا الروسية

[12] ممتاز: مما يتكون النجاح، مالكولم جلادويل

[13] الفضة الزرقاء والبيضاء، أوري كاتز

[14] الإشعاع المؤين ويكيبيديا

[15] أجهزة قياس الإشعاع في تشيرنوبيل (الروسية)