الاستعداد للطاعون

سيأتي يوم تكتسح فيه سلالة الأنفلونزا الفتاكة شديدة العدوى البشرية وتحصد أرواح الملايين. قد يصل بعد بضعة أشهر أو قد يتأخر لسنوات، لكن الوباء القادم لا مفر منه. هل نحن مستعدين لهذا؟

وايت جيبس ​​وكريستين سواريس، مجلة ساينتفيك أمريكان

وعندما انهارت السدود في نيو أورليانز، انهارت أيضاً ثقة الأميركيين في قدرة حكومتهم على حمايتهم من الكوارث الطبيعية. ووصف مايكل تشيرتوف، وزير الأمن الداخلي الأمريكي الذي كان مسؤولاً عن استجابة الحكومة الفيدرالية، إعصار كاترينا والفيضانات التي سببها، بأنها "كارثة هائلة... تفوق توقعات المخططين".

لكن في الواقع، سبب الفشل لم يكن في سوء التخطيط. كان لدى السلطات الفيدرالية والمحلية على حد سواء خطة عمل جاهزة في حالة ضرب إعصار بسرعة 200 ميل في الساعة نيو أورليانز، مما تسبب في ارتفاع من شأنه أن يؤدي إلى انهيار السدود والمضخات وترك آلاف الأشخاص عالقين في المدينة التي غمرتها الفيضانات. حتى أنهم مارسوا هذا السيناريو في العام الماضي، ولكن عندما ضرب إعصار كاترينا، كان تنفيذ الخطة في غاية السوء.

تثير الاستجابة النعسانة والباهتة وغير المنسقة تساؤلات حول كيفية تعامل الولايات المتحدة مع كارثة طبيعية أكبر وأكثر فتكا يحذر منها العلماء، ربما حتى في المستقبل القريب: جائحة الأنفلونزا العالمي. يشبه وباء الأنفلونزا كارثة كاترينا أكثر مما يبدو في البداية. إن تفشي الأنفلونزا والأعاصير الموسمية يجعلها ظواهر مألوفة، تثير التهاون وضعف الاستعداد لـ«الضربة الكبرى» التي يحذر منها الخبراء.

إن أبسط شيء يجب فهمه حول وباء الأنفلونزا الخطير هو أنه لا يشبه إلا قليلاً الأنفلونزا التي يصاب بها كل واحد منا من وقت لآخر، باستثناء المستوى الجزيئي. تحدث جائحة الأنفلونزا، بحكم التعريف، فقط عندما يخضع فيروس الأنفلونزا لطفرة تجعله غير قابل للتعرف على جهاز المناعة لدينا، ومع ذلك فإن هذا الفيروس قادر على القفز من شخص لآخر من خلال العطس أو السعال أو اللمس.

تظهر أوبئة الأنفلونزا غير المتوقعة في كل جيل تقريبًا. وكانت آخر ثلاث مرات في أعوام 1918 و1957 و1968. وتبدأ عندما تتطور إحدى سلالات الأنفلونزا العديدة، الموجودة بشكل دائم في الدواجن، إلى القدرة على إصابة البشر أيضًا. يستمر هذا الفيروس في التكيف، أو يتبادل الجينات مع سلالة من الأنفلونزا موجودة بالفعل في البشر، وبالتالي يخلق فيروسًا جديدًا شديد العدوى للإنسان.

بعض الأوبئة خفيفة وبعضها شديدة. إذا كان معدل تكاثر الفيروس أسرع من معدل تحضير الأجسام المضادة التي ينتجها الجهاز المناعي، فإن الفيروس سيسبب مرضًا خطيرًا وأحيانًا مميتًا يمكن أن يقتل بسهولة عددًا من الأشخاص في عام واحد يفوق ما يقتله وباء الإيدز في 25 عامًا. سنين. حذر علماء الأوبئة من أن الطاعون القادم سيهاجم واحدًا من كل ثلاثة أشخاص على وجه الأرض ويقتل عشرات إلى مئات الملايين. ولن يسلم الطاعون من أي بلد أو عرق أو وضع اجتماعي واقتصادي. لن تكون هناك طريقة مؤكدة لتجنب العدوى.

لا يستطيع العلماء التنبؤ بسلالة الأنفلونزا التي ستسبب وباءً أو متى سيتفشى الوباء التالي. ولا يسعهم إلا أن يحذروا من أن وباء آخر على وشك الانتشار وأن الظروف الحالية تبدو مهيأة لذلك. إن سلالة فتاكة من أنفلونزا الطيور، والتي تقتل الناس في آسيا، تتحرك بسرعة هائلة نحو أوروبا اليوم عن طريق إصابة الطيور. هذه السلالة، أنفلونزا A (H5N1)، لا تنتقل بسهولة من شخص لآخر. لكن الفيروس يتطور، وقد قامت بعض أنواع الطيور المصابة بالفعل بالهجرة الشتوية.

ومع تزايد الشعور بالإلحاح، تعمل الحكومات وخبراء الصحة على تعزيز أربعة خطوط دفاع مهمة ضد الوباء: المراقبة، والتطعيم، والإغلاق، والعلاج الطبي. وفي أكتوبر/تشرين الأول 2005، نشرت حكومة الولايات المتحدة خطة الاستعداد للأوبئة التي تدرس قوة كل من خطوط الدفاع هذه. إن بعض الإخفاقات أمر لا مفر منه، ولكن كلما زادت الاستعدادات، قلت المعاناة الإنسانية. وتثير حادثة إعصار كاترينا سؤالاً: هل ستتمكن السلطات من الالتزام بخططها حتى عندما تكون نسبة عالية من قوتها العاملة طريحة الفراش بسبب الأنفلونزا؟

متابعة: ماذا تفعل الأنفلونزا الآن؟

إن خط دفاعنا الأول ضد الأنفلونزا هو القدرة على التنبؤ بوصولها. وتقوم ثلاث وكالات دولية بتنسيق الجهود العالمية لتعقب فيروس H5N1 وغيره من سلالات الأنفلونزا. وتقوم منظمة الصحة العالمية بمراقبة الإصابات البشرية بمساعدة 110 مراكز للأنفلونزا في 83 دولة. تقوم المنظمة العالمية للصحة الحيوانية (OIE) ومنظمة الأغذية والزراعة (الفاو) بجمع التقارير عن تفشي المرض في الطيور والحيوانات الأخرى. لكن حتى منظمي الاستطلاعات يعترفون بأنهم متحيزون للغاية وبطيئون للغاية.

عندما يتعلق الأمر بفيروس مثل الأنفلونزا، الذي ينتقل عبر الهواء ويتحرك بسرعة، فإن الاستجابة السريعة أمر ضروري. ومن المفهوم أن السلطات ليس لديها فرصة عملية لوقف وباء جديد ما لم تتمكن من احتوائه في غضون 30 يوما. تبدأ الساعة بالدق بمجرد أن تصبح الضحية الأولى للسلالة المسببة للطاعون معدية.

الطريقة الوحيدة لاكتشاف ظهور الفيروس في الوقت المناسب هي المراقبة المستمرة لنطاق انتشار الفيروس ودرجة تطور قدراته. وتنشغل منظمة الصحة العالمية بتقدير هذين العاملين لتحديد موقع العالم من دورة الأوبئة التي تنقسم إلى ست مراحل وفقا لدليل جديد صدر في إبريل 2005.

أدى التفشي المحدود لسلالة الإنفلونزا البشرية H5N1 إلى قفز مستوى التأهب إلى المرحلة الثالثة، أي قبل مرحلتين من المرحلة السادسة التي تُعرف بأنها التفشي الكامل للوباء. ويحاول علماء الفيروسات الحصول على عينات من كل مريض جديد مصاب بفيروس H5N1 للبحث عن علامات تشير إلى أن فيروس الطيور يتكيف ليصيب البشر بشكل أكثر فعالية. يتطور الفيروس بطريقتين: التطور التدريجي من خلال طفرات عشوائية، والتطور الأسرع عندما تتبادل سلالات الأنفلونزا المختلفة الجينات داخل الشخص أو الحيوان.

تمتلك الولايات المتحدة نظاماً متطوراً لمراقبة الأنفلونزا، والذي ينقل المعلومات عن حالات العلاج في المستشفيات بسبب أمراض شبيهة بالأنفلونزا، والوفيات الناجمة عن أمراض الجهاز التنفسي، وسلالات الأنفلونزا التي لوحظت في مختبرات الصحة العامة. يتم إرسال المعلومات إلى مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) في أتلانتا. قالت جولي جاربردنج، مديرة مركز السيطرة على الأمراض، في مؤتمر عُقد في فبراير 2005: "لكن النظام ليس سريعًا بما يكفي لاتخاذ إجراءات العزل أو الحجر الصحي اللازمة للتعامل مع أنفلونزا الطيور". "ولهذا السبب قمنا بتوسيع نطاق النشر من أطبائنا والأطباء البيطريين."

وفي عدة عشرات من الحالات، وصل إلى الولايات المتحدة مسافرون أصيبوا بفيروس H5N1 في البلدان الآسيوية وظهرت عليهم أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا. وفي هذه الحالات، تم تقديم عينات إلى مركز السيطرة على الأمراض، كما يقول ألكسندر كليموف من قسم الأنفلونزا في مركز السيطرة على الأمراض. "في غضون 40 ساعة من دخول المستشفى، يمكننا معرفة ما إذا كان المريض مصابًا بفيروس H5N1. وفي غضون ست ساعات أخرى تمكنا من تحليل التسلسل الجيني لجين الراصة الدموية لقياس مدى عدوى السلالة. (يستخدم الفيروس الهيماجلوتينين لدخول الخلايا). ويقول كليموف إن اختبارًا لمدة يومين يكشف بعد ذلك ما إذا كانت السلالة مقاومة للأدوية المضادة للفيروسات.

ومن الممكن أن ينتشر الوباء العالمي التالي في أي مكان، حتى في الولايات المتحدة، لكن الخبراء يفترضون أنه من المرجح أن يندلع في آسيا، مثل معظم سلالات الأنفلونزا التي تسبب الأوبئة الموسمية المعتادة. تعتبر الطيور المائية مثل البط والإوز العوائل الطبيعية للأنفلونزا، ويعيش العديد من سكان الريف في آسيا على مقربة من هذه الطيور. لكن المراقبة في هذا المجال لا تزال غير مكتملة على الرغم من المساعدة البطيئة من منظمة الصحة العالمية ومركز السيطرة على الأمراض ومنظمات أخرى.

إن تفشي فيروس H5N1 مؤخراً في إندونيسيا يسلط الضوء على المشاكل والتقدم الذي تم إحرازه. في إحدى ضواحي جاكرتا الثرية نسبياً، مرضت ابنة محاسب حكومي تبلغ من العمر ثماني سنوات في نهاية يونيو/حزيران 2005. ووصف لها الطبيب مضادات حيوية، لكن حالتها ساءت ودخلت المستشفى في 28 يونيو/حزيران. وبعد أسبوع، أُدخل والدها وشقيقتها البالغة من العمر سنة واحدة إلى المستشفى أيضًا بسبب الحمى والسعال. توفي الطفل في 9 يوليو، والأب في 12 يوليو.

وفي اليوم التالي، قام طبيب يقظ بإبلاغ السلطات الصحية وأرسل عينات الدم والأنسجة إلى وحدة الأبحاث الطبية التابعة للبحرية الأمريكية في جاكرتا. وفي 14 يوليو توفيت الفتاة. وفقًا لتقرير داخلي، قرر الفنيون الإندونيسيون في المختبر البحري في نفس اليوم أن اثنين من أفراد الأسرة الثلاثة أصيبوا بأنفلونزا سلالة H5N1. لكن الحكومة لم تعترف بهذه الحقيقة حتى 22 يوليو/تموز، بعد أن تمكن مختبر منظمة الصحة العالمية في هونغ كونغ من عزل الفيروس بشكل نهائي.

ولهذا السبب، أعدت وزارة الصحة أجنحة في المستشفى لمرضى الأنفلونزا الإضافيين، وطلب مدير مكافحة الأمراض في إندونيسيا، واسمه إي. نيومان كيندون، من فريق منظمة الصحة العالمية المساعدة في التحقيق في تفشي المرض. لو كانت هذه بداية الطاعون، لكانت فترة الثلاثين يومًا اللازمة لاحتواء الطاعون قد انتهت مبكرًا. أسقط كوندون التحقيق بعد أسبوعين. ويقول: "لم نعثر على أي دليل حول الطريقة التي أصيب بها المرضى".

لم يكن من الممكن تشريح الجثث بعد وفاة الجثث بسبب العادات المحلية. واشتكى كلاوس ستور، من برنامج الأنفلونزا العالمي التابع لمنظمة الصحة العالمية، من أن الغياب شبه الكامل لتشريح جثث الأشخاص الذين ماتوا بسبب فيروس H5N1 ترك العديد من الأسئلة مفتوحة. ما هي الأعضاء التي يصيبها فيروس H5N1؟ ما هي الأعضاء الأكثر تأثراً؟ ما مدى قوة رد فعل الجهاز المناعي؟

كما يشعر علماء الفيروسات بالقلق إزاء عدم وجود معلومات كافية حول دور الطيور المهاجرة في نشر المرض. وفي يوليو/تموز 2005، بدأت الدواجن المصابة بفيروس H5N1 في الظهور في سيبيريا ثم في كازاخستان وروسيا. ولم يعرف بعد كيف أصيبت الطيور بالمرض.

أدى الإحباط من الأسئلة العديدة التي ظلت دون إجابة إلى دفع ستور وغيره من علماء الأنفلونزا إلى البدء في إنشاء فريق عمل عالمي للإشراف على الاستعدادات لمواجهة الوباء. وفي أغسطس/آب، ناشدت المنظمة العالمية لصحة الحيوان توفير تمويل إضافي لدعم برامج المراقبة التي أنشأتها بالتعاون مع منظمة الأغذية والزراعة ومنظمة الصحة العالمية.

يقول بروس جي جلين، رئيس مكتب برامج التحصين الوطنية في وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (HHS)، التي تنسق التخطيط لمواجهة الأوبئة في الولايات المتحدة: "من الواضح أنه يتعين علينا تحسين قدرتنا على اكتشاف الفيروس". "علينا أن نستثمر في هذه البلدان ونساعدها، لأننا بذلك سنساعد الجميع."

اللقاحات: من سيحصل عليها ومتى؟

في الماضي، عصفت أوبئة الجدري وشلل الأطفال بالبشرية، لكن التطعيمات واسعة النطاق أوصلت هذه الأمراض إلى حافة الانقراض. ومن المؤسف أن هذا النهج غير فعال في علاج الأنفلونزا، على الأقل حتى يتم تحقيق تقدم حقيقي في تكنولوجيا اللقاحات. وفي الواقع، إذا انتشر جائحة عالمي للأنفلونزا قريباً، فإن تحضير اللقاحات ضد السلالة الناشئة سيكون بطيئاً ومؤلماً، وسوف يكون مخيباً للآمال من حيث الكميات. تساهم البيولوجيا والاقتصاد والرضا عن النفس في تفاقم المشكلة.

توجد العديد من سلالات الأنفلونزا في نفس الوقت، وكل منها يتطور بلا هوادة. "كلما كان التطابق بين اللقاح والفيروس أفضل، كان جهاز المناعة قادرًا على الدفاع ضده بشكل أفضل." يشرح جلين. ولهذا السبب يقوم المصنعون كل عام بإعداد لقاح جديد ضد السلالات الثلاث الأكثر خطورة. في البداية، يقوم علماء الأحياء بعزل الفيروس، ثم تغييره من خلال عملية تسمى الوراثة العكسية وإنشاء فيروس للتلقيح. وفي مصانع اللقاحات، تقوم الروبوتات بحقن فيروس التلقيح في البيض المخصب الذي تضعه الدجاجات التي يتم تربيتها في ظروف صحية. يتكاثر الفيروس داخل البيض بمعدل مذهل.

يتم الحصول على لقاح قابل للحقن عن طريق تحطيم الفيروس باستخدام الطرق الكيميائية وعزل البروتينات ذات الوظائف الرئيسية التي تسمى المستضدات. وهذه البروتينات هي التي تحفز جهاز المناعة لدى الإنسان لإنتاج الأجسام المضادة المناسبة. هناك نوع مختلف من اللقاح، يُعطى عن طريق الرش بدلاً من الحقن، ويحتوي على فيروس حي تم تدميره إلى درجة أنه يمكن أن يصيب ولكن لا يسبب المرض. يستغرق الفيروس المعزول ستة أشهر ليصبح أول قوارير لقاح.

وبما أن الأشخاص لم يتعرضوا من قبل لسلالة الأنفلونزا الوبائية، فسيحتاج الجميع إلى جرعتين: جرعة أولى، وبعد حوالي أربعة أسابيع جرعة معززة. وبالتالي، ستمر سبعة أو ثمانية أشهر على الأقل من بداية الوباء حتى يطور حتى أول من يتلقى اللقاح استجابة مناعية.

وسيكون هناك بلا شك قائمة انتظار. ويبلغ الإنتاج العالمي من لقاح الأنفلونزا حوالي 300 مليون جرعة سنوياً. يتم إنتاج معظمها في أوروبا، ويعمل مصنعان فقط في الولايات المتحدة. وفي الشتاء الماضي، عندما تم إغلاق منشأة تابعة لشركة تشيرون في بريطانيا العظمى بسبب التلوث، قامت شركتا سانوفي باستور (Sanofi-Pasteur) وميد إيمون (MedImmune) بتنشيط خطوط إنتاجهما الأمريكية بكامل قوتها وأنتجتا 61 مليون جرعة. وتوصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) بلقاح الأنفلونزا السنوي للفئات المعرضة للخطر، والتي يبلغ عددها في الولايات المتحدة حوالي 185 مليون شخص.

ويعمل مصنع سانوفي الآن بكامل طاقته 365 يومًا في السنة. وفي يوليو 2005، وضعت الشركة حجر الأساس لمنشأة جديدة في ولاية بنسلفانيا من شأنها مضاعفة إنتاجها في عام 2009. حتى في حالات الطوارئ، "سيكون من الصعب جدًا المضي قدمًا في الموعد المحدد"، كما يقول جيمس تي ماثيوز، من مجموعة التخطيط للأوبئة في سانوفي. ووفقا له، فإنه من المستحيل تحويل المصانع التي تنتج أنواعا أخرى من اللقاحات لإنتاج لقاحات الأنفلونزا.

ويثير باسكال وورتلي من برنامج التحصين الأمريكي التابع لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها مشكلة أخرى. وعادة ما تتزامن الأوبئة العالمية مع موسم الأنفلونزا العادي ولا تستطيع مصانع لقاح الأنفلونزا إنتاج سلالتين في نفس الوقت. ويوافق لين ليفاندا، المتحدث باسم سانوفي، على أننا "قد نواجه خيار صوفي: هل سنتوقف عن إنتاج اللقاح الموسمي من أجل البدء في إنتاج اللقاح ضد الطاعون".

تهدف شركة Med-Immune إلى زيادة إنتاج لقاح الرذاذ من مليوني جرعة سنويًا إلى 40 مليون جرعة بحلول عام 2007. لكن جلين يحذر من أنه قد يكون من الخطورة للغاية إعطاء لقاح حي مشتق من سلالة مسببة للوباء. ويقول إن هناك فرصة ضئيلة لأن يتبادل فيروس اللقاح الجينات مع فيروس الأنفلونزا "العادي" لدى الشخص وينتج سلالة أكثر خطورة من الأنفلونزا.

ونظرًا لأن تأخير اللقاحات الوبائية ونقصها أمر لا مفر منه، فإن أحد أهم أدوار الخطط الوطنية لمكافحة الأوبئة هو جعل القادة السياسيين يقررون مسبقًا أي المجموعات سيتم تطعيمها أولاً وكيف ستنفذ الحكومة هذه القرارات. أوصت اللجنة الاستشارية الأمريكية للتطعيم في يوليو 2005 بإعطاء الجرعات الأولى من خطوط الإنتاج للمسؤولين الحكوميين، والعاملين في مجال الرعاية الصحية، والعاملين في المصانع التي تنتج لقاحات وأدوية الأنفلونزا، والنساء الحوامل والمسنين، والرضع والمرضى الذين هم بالفعل إعطاء الأولوية في تلقي جرعات التطعيم السنوية. تضم هذه الدائرة الأولى حوالي 46 مليون شخص في الولايات المتحدة.

يقول ورتلي إن مخططي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها "لديهم إحساس قوي بأنه يجب علينا أن نقول مسبقًا إن الحكومة ستشتري كمية معينة من اللقاحات لضمان التوزيع العادل". وتقوم أستراليا وبريطانيا وفرنسا وحكومات أوروبية أخرى بإبرام عقود مع الشركات المصنعة للقاحات للقيام بذلك. وحتى الآن، فإن الولايات المتحدة لا تفعل ذلك.

بشكل عام، ستكون الحكومات قادرة على التحايل على فشل الإمدادات من خلال تخزين اللقاحات. سيتعين عليهم تحديث قواعد البيانات كلما هددت سلالة جديدة من الأنفلونزا بالانتشار في جميع أنحاء العالم، وحتى ذلك الحين، من المحتمل أن تكون قواعد البيانات متخلفة بخطوة أو خطوتين عن المرض. على الرغم من ذلك، يقول وورتلي، "من المنطقي تخزين لقاحات فيروس H5N1 في حالتها الحالية، لأنه حتى لو لم يكن هناك تطابق كامل، فمن المرجح أن يوفر اللقاح بعض الحماية" عندما يتطور فيروس H5N1 ويسبب وباءً عالميًا.

ولهذا الغرض، قام المعهد الأمريكي للحساسية والأمراض المعدية (NIAID) في عام 2004 بتوزيع سلالة H5N1 من فيروس التلقيح الذي أنتجه العلماء في مستشفى سانت جود للأبحاث في ممفيس من ضحية فيتنامية. ولهذا السبب طلبت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية مليوني لقاح لهذه السلالة من شركة سانوفي. بدأت التجارب البشرية في مارس/آذار 2005، و"تظهر النتائج الأولية للتجارب السريرية أن اللقاح سيكون فعالا"، كما يقول أنتوني س. بوسي، مدير المعهد الوطني للحساسية والأمراض المعدية. ويضيف: "وزير الوزارة مايكل ليفيت يحاول الحصول على ما يصل إلى 20 مليون لقاح". (أعلن ليفيت في سبتمبر/أيلول 2005 أن الوزارة زادت طلبيتها من لقاحات H5N1 بمبلغ 100 مليون دولار). ووفقاً لجلين، فإن الشركات المصنعة الحالية سوف تكون قادرة على المساهمة بما لا يزيد عن 20 إلى 15 مليون لقاح سنوياً في المخزون الأمريكي.

ومع ذلك، ربما تكون هذه التقديرات متفائلة للغاية. اختبرت التجربة السريرية أربعة تركيزات مختلفة من المستضد. تحتوي جرعة الأنفلونزا العادية على 45 ميكروجرامًا من البروتين وتحتوي على ثلاث سلالات من الأنفلونزا. وتوقع المسؤولون العموميون أن 30 ميكروجرامًا من مستضد فيروس H5N1، وهو ما يكفي لجرعتين كل منهما 15 ميكروجرامًا، سيكون كافيًا لتحفيز المناعة. لكن النتائج الأولية للتجربة تشير إلى أن هناك حاجة إلى 180 ميكروغراما من المستضد لتطعيم شخص واحد.

ولذلك، فإن طلب 20 مليون جرعة قياسية من لقاح H5N1 سيكون كافياً لتطعيم 3.3 مليون شخص فقط. ومن الممكن أن يكون العدد الحقيقي أقل من ذلك، لأن سلالات H5 لا تتكاثر بشكل جيد في البيض، وبالتالي فإن إنتاج المستضد النشط أقل من المعتاد. ومع ذلك، قد تصبح هذه الصورة القاتمة أكثر وضوحًا عندما يقوم المعهد الوطني للحساسية والأمراض المعدية (NIAID) بتحليل النتائج النهائية للتجربة. قد يكون من الممكن أيضًا زيادة عدد التطعيمات من خلال استخدام المواد المساعدة (المواد التي تعطى كإضافة للقاح لزيادة الاستجابة المناعية) أو الأساليب المبتكرة للتطعيم، مثل حقن اللقاح في الجلد بدلاً من العضلات .

إذا كان الأمر كذلك، فإن تخزين كميات كبيرة من اللقاح قبل تفشي الوباء - رغم أنه ليس مستحيلا، يمثل تحديا بالتأكيد. تنتهي صلاحية اللقاحات بعد بضع سنوات. وبمعدل الإنتاج الحالي، لن يصل مخزون اللقاح أبدا إلى 228 مليون جرعة اللازمة لتطعيم المجموعات الثلاث ذات الأولوية القصوى، ناهيك عن ما يقرب من 600 مليون جرعة اللازمة لتطعيم جميع سكان الولايات المتحدة. وتواجه دول أخرى قيودا مماثلة.

ويوضح ماثيوز أن السبب الرئيسي لهذا الإنتاج المحدود هو القرارات التجارية لمصنعي اللقاحات التي تهدف إلى تلبية الطلب على اللقاحات السنوية فقط. ويقول: "نحن في الحقيقة لا نرى الوباء العالمي بحد ذاته فرصة تجارية".

يعترف بوسي أنه لإثارة الاهتمام بين المنتجين، "علينا أن نقدم العديد من الحوافز، بدءاً بالتأمين على المسؤولية، من خلال تحسين هوامش الربح وانتهاءً بالمشتريات المضمونة". ويتوقع جلين أن الحلول طويلة المدى ستأتي من التقنيات الجديدة التي ستسمح بإنتاج اللقاحات بشكل أكثر كفاءة، وزيادة الإنتاج بشكل أسرع، والتطعيم الفعال بجرعات أقل، وربما حتى اللقاحات التي ستكون فعالة بنفس القدر لجميع سلالات الأنفلونزا.

استجابة سريعة: هل يمكن إيقاف الوباء؟

في عام 1999، كانت منظمة الصحة العالمية لا تزال تعرّف جائحة الأنفلونزا بطريقة بسيطة: عندما يكون هناك تأكيد بأن فيروسًا جديدًا ينتشر بين الناس في بلد واحد على الأقل. واعتقدوا أنه بمجرد حدوث ذلك، لن يكون من الممكن وقف انتشار الفيروس بسرعة البرق. ولكن بفضل التقدم في القدرة على مراقبة المرض وبفضل الأدوية المضادة للفيروسات، تعترف المبادئ التوجيهية الحالية للمنظمة بالفترة الزمنية التي توجد في طليعة تقدم الوباء: وهي الفترة الزمنية التي يمكن أن ينتشر فيها فيروس الأنفلونزا في العالم. العالم بأكمله، أو يمكن احتواؤه وحتى القضاء عليه تمامًا.

تُظهر عمليات المحاكاة الحاسوبية والحس السليم أن الجهود المبذولة للحد من الوباء يجب أن تكون سريعة وفعالة للغاية. تنتقل الأنفلونزا بسرعة كبيرة بسبب قصر فترة حضانتها. بعد يومين من الإصابة، يمكن للشخص أن يشعر بالفعل بالأعراض وينشر جزيئات فيروسية يمكن أن تصيب أشخاصًا آخرين. يصبح بعض الأشخاص معديين في اليوم السابق لظهور الأعراض. في المقابل، فإن الأشخاص المصابين بالفيروس الذي تسبب في مرض سارس، والذي ظهر في الصين عام 2003، أصبحوا معديين فقط بعد عشرة أيام، لذلك كان لدى العاملين في مجال الصحة الوقت الكافي لتحديد وعزل الأشخاص الذين كانوا على اتصال بهم قبل أن ينشروا المرض أيضًا.

يقول خبراء الصحة العامة إن تحديد أماكن المرضى المصابين بالعدوى وعزلهم لن يكون كافياً للحد من الأنفلونزا. لكن نتائج المحاكاة الحاسوبية التي نشرت في أغسطس 2005 أظهرت أن إضافة ما يصل إلى 30 مليون جرعة من الأدوية المضادة للفيروسات ولقاح منخفض الكفاءة إلى جهود الاحتواء خلقت فرصة لإحباط الوباء المحتمل.

يجب أن تكون الظروف مثالية تقريبًا. أجرى نيل إم فيرجسون من جامعة إمبريال كوليدج في لندن محاكاة حاسوبية لعدد سكان يبلغ 85 مليون نسمة بناءً على بيانات ديموغرافية وجغرافية من تايلاند. ووجد أنه سيكون أمام العاملين في مجال الصحة 30 يوما كحد أقصى من بداية عملية الإصابة بالفيروس لتوزيع الأدوية المضادة للفيروسات للعلاج والوقاية أينما تم اكتشاف تفشي الفيروس.

ولكن حتى بعد مشاهدة المحاكاة الحاسوبية، أعرب مسؤولو منظمة الصحة العالمية عن شكوكهم في أن مراقبة الأمراض في بعض أجزاء آسيا يمكن الاعتماد عليها بدرجة كافية لرصد الوباء في الوقت المناسب. في الواقع، في بعض الحالات التي أصيب فيها الأشخاص بفيروس H5N1، استغرق الأمر أكثر من 20 يومًا قبل أن يصابوا بالمرض، كما حذر ستور، مدير الأنفلونزا في منظمة الصحة العالمية، في اجتماع للخبراء في واشنطن في أبريل الماضي. وهذا لا يترك سوى نافذة ضيقة من الفرص لإرسال الأدوية إلى المناطق النائية وتسليمها إلى مليون شخص.

لكن المناعة الجزئية لدى السكان يمكن أن تشتري المزيد من الوقت، وفقا لإيرا إم لونجيني جونيور من جامعة إيموري. كما أجرى محاكاة حاسوبية باستخدام الأدوية المضادة للفيروسات على عدد أقل من السكان، بناءً على البيانات الديموغرافية التايلاندية. لكن لونجيني أضاف سيناريو يتم فيه تطعيم الناس في وقت مبكر. وافترض أن اللقاح الموجود، مثل لقاح H5N1 الذي تم تطويره بالفعل في العديد من البلدان، لن يتطابق بدقة مع السلالة الجديدة من الفيروس، بحيث تكون فرص إصابة الملقحين بالعدوى في نموذجه أقل بنسبة 30٪ فقط. ومع ذلك، فإن انخفاض قابليتهم للإصابة بالعدوى جعل احتواء الطاعون ممكنًا من خلال التصوير، حتى لو كان سلالة شديدة العدوى من الأنفلونزا. وقال بوسي، مدير المعهد الوطني للحساسية والأمراض المعدية، إن الولايات المتحدة والدول الأخرى التي لديها لقاح H5N1 لا تزال تناقش ما إذا كان سيتم استخدامه للوقاية في منطقة من المرجح أن تتطور فيها نسخة من الفيروس الذي يصيب البشر، حتى لو كان ذلك يعني أقل بالنسبة لنا. مواطنيهم. يقول لونجيني: "إذا كنا أذكياء، فسنفعل ذلك".

واستنادا إلى نموذج انتشار الأوبئة السابقة، يتوقع الخبراء أنه بمجرد خروج سلالة جديدة عن السيطرة، فإنها ستدور حول الأرض على موجتين أو ثلاث، تستمر كل منها لعدة أشهر. ومع ذلك، لدى بعض السكان المحليين، يمكن أن تصل السلالة إلى ذروتها في غضون خمسة أسابيع من وصولها. ومن الممكن أن تكون هناك فترات توقف بين الأمواج طوال الموسم. على سبيل المثال، إذا ضربت الموجة الأولى في الربيع، فإن الثانية يمكن أن تبدأ فقط في أواخر الصيف أو أوائل الخريف. ولأن الأمر سيستغرق حوالي ستة أشهر قبل أن تتمكن المصانع من توفير كميات كبيرة من اللقاحات المتكيفة مع سلالة الطاعون، فإن فريق التخطيط الحكومي يشعر بالقلق بشكل خاص بشأن القدرة على الصمود في وجه الموجة الأولى.

بمجرد أن يصبح الوباء عالميًا، ستكون هناك استجابات مختلفة في مناطق مختلفة لأن كل دولة، بمستوى مواردها الخاص، ستتخذ قرارًا وفقًا لنطاق الأولويات السياسية وليس العلمية فقط. إن استخدام الأدوية المضادة للفيروسات كعلاج وقائي أمر ممكن فقط في عدد قليل من البلدان القادرة على تحمل تكاليف إنشاء احتياطيات من الأدوية. ومع ذلك، هذا ليس خيارا عمليا للغاية. ولا تمتلك أي دولة حاليًا إمدادات كافية من الأدوية لحماية نسبة كبيرة من سكانها لعدة أشهر. علاوة على ذلك، لم يتم اختبار هذا الاستخدام على المدى الطويل مطلقًا وقد يسبب مشاكل غير متوقعة. ولهذه الأسباب أعلنت بريطانيا في يوليو/تموز 2005 أنها ستستخدم مخزونها من أدوية مكافحة الطاعون لعلاج المرضى وليس لحماية غير المصابين. ولا تزال الولايات المتحدة وكندا والعديد من البلدان الأخرى تناقش من سيتلقى الأدوية المضادة للفيروسات ومتى.

ولن يكون أمام أغلب البلدان أي خيار، وسوف يضطر دفاعها الأساسي إلى ما تسميه منظمة الصحة العالمية التدخل غير الدوائي. وعلى الرغم من أن فعالية مثل هذه التدابير لم يتم اختبارها بدقة، فقد دعت المنظمة خبراء الأنفلونزا إلى جنيف في مارس/آذار 2004 لمحاولة تحديد الإجراءات التي أثبتت فعاليتها من خلال النتائج الطبية. على سبيل المثال، خلصت المجموعة إلى أنه "لا توجد فائدة طبية مثبتة" في مراقبة أعراض الأنفلونزا لدى المسافرين الذين يدخلون البلاد، على الرغم من أنه لم يلاحظه الخبراء أن الدول سوف تفعل ذلك على أي حال، لزيادة شعور عامة الناس بالأمان. كما أعربوا عن شكوكهم فيما إذا كانت قياسات درجة الحرارة العامة أو الخط الساخن المفتوح للإبلاغ عن الحمى أو عيادات الحمى ستكون فعالة في إبطاء انتشار المرض.

وأوصى الخبراء مرضى الأنفلونزا والعاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يتعرضون لهؤلاء المرضى بارتداء الأقنعة. بالنسبة للأصحاء، فإن غسل اليدين سيوفر حماية أكبر من ارتداء الكمامة في الأماكن العامة، لأن الناس يمكن أن يتعرضوا للفيروس في المنزل أو العمل أو عن طريق لمس سطح ملوث.

وسيتم اتخاذ الإجراءات التقليدية لـ"التباعد الاجتماعي"، مثل حظر التجمعات أو إيقاف وسائل النقل العام، وفقًا لنتائج علماء الأوبئة بمجرد بدء الوباء. على سبيل المثال، إذا كان الأطفال معرضين بشكل خاص للإصابة بالفيروس، كما كان الحال في عامي 1957 و1968، أو إذا تبين أنهم مصدر مهم لانتشار المرض، فقد تفكر الحكومة في إغلاق المدارس.

العلاج: ما الذي يمكن عمله للمرضى؟

إذا مرض ملياري شخص، فهل يموت 10 ملايين أو 100 مليون؟ يحاول خبراء الصحة العامة في جميع أنحاء العالم تحديد حصيلة وباء الأنفلونزا في المستقبل. تختلف تقديرات عدد الضحايا كثيرًا عن بعضها البعض، لأنه حتى اندلاع الطاعون لا يمكن لأحد أن يعرف ما هي سلالة الفيروس. فهل ستكون سلالة الطاعون "ضعيفة" كما أطلق الباحثون على الإنفلونزا فيروس 1968؛ شديدة جدًا مثل صنف 1957؛ أو قاتل بدم بارد مثل "الأنفلونزا الكبرى" عام 1918.

في هذه الأثناء، تعمل فرق التخطيط بناءً على مشاعرها الضمنية: نظرًا لأنه لن يكون أحد محصنًا ضد السلالة الجديدة، فإنهم يتوقعون أن يخترق الفيروس 50٪ من السكان. وفقًا لعنف الفيروس، سيمرض ما بين ثلث إلى ثلثي هؤلاء الأشخاص، بحيث يصل معدل الهجوم السريري للفيروس إلى 30-15 بالمائة من إجمالي السكان. ولذلك، تحاول العديد من الحكومات الاستعداد بناءً على تقدير متوسط ​​بأن 25% من السكان سيصابون بالمرض.

لا توجد حكومة جاهزة اليوم. في الولايات المتحدة، حيث تتحمل الولايات المسؤولية الأساسية عن صحة سكانها، تقدر مؤسسة الصحة الأمريكية (TFAH) أن الفيروس الوبائي "الخطير" الذي قد يتسبب في إصابة 25٪ من السكان بالمرض يعني أن 4.7 مليون أمريكي سيحتاجون إلى الرعاية الصحية. في المستشفى. تشير TFAH إلى أن هناك حاليًا أقل من مليون سرير مستشفى في الولايات المتحدة.

وسيكون لشدة الوباء تأثير مباشر على عدد المرضى وأنواع الأمراض التي يعانون منها، وبالطبع سيتأثر به أيضًا العاملون في النظام الصحي الموجودون في الخطوط الأمامية. وتعتمد هذه الأمراض بدورها على خصائص الفيروس نفسه وأيضًا على مدى تعرض مجموعات سكانية فرعية مختلفة للفيروس، وفقًا لجين تايلور، من فريق التخطيط للوباء في ماريلاند. على سبيل المثال، قد يكون الوباء الذي يعتبر خفيفًا مشابهًا للأنفلونزا الموسمية، ولكن مع عدد أكبر بكثير من المصابين.

وعادة ما يكون الأكثر تضررا من الأنفلونزا الموسمية هم الأشخاص الذين يعانون من مضاعفات الأمراض المزمنة، وكذلك الرضع وكبار السن والأشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة. السبب الرئيسي للوفاة بسبب الأنفلونزا الموسمية ليس الفيروس نفسه، بل الالتهاب الرئوي الناجم عن البكتيريا الغازية بعد أن استنفدت الأنفلونزا أنظمة الدفاع في الجسم. ووجد باحثون من وكالة الصحة الهولندية أنه عند محاكاة وباء له خصائص مماثلة، من الممكن تقليل عدد حالات دخول المستشفى بنسبة 31%، وذلك ببساطة عن طريق التطعيم المبكر لمجموعات الخطر المعتادة للإصابة بالالتهاب الرئوي الجرثومي.

في المقابل، كانت سلالة الطاعون التي ظهرت عام 1918 مميتة بشكل خاص للشباب الأصحاء في العشرينات والثلاثينات من العمر، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن أجهزتهم المناعية كانت قوية. ووجد العلماء الذين يدرسون الفيروس القاتل أنه يثبط الاستجابة الأولية للجهاز المناعي، مثل إطلاق الجسم للإنترفيرون، الذي من المفترض أن ينشط الخلايا لمقاومة الغزو. وفي الوقت نفسه، تسبب الفيروس في رد فعل مناعي مبالغ فيه للغاية يُعرف باسم عاصفة السيتوكين، حيث تقوم جزيئات الإشارة التي تسمى السيتوكينات بشن هجوم شرس من قبل خلايا الجهاز المناعي على الرئتين.

حاول الأطباء الذين واجهوا نفس المشكلة لدى مرضى السارس تهدئة العاصفة عن طريق إعطاء الإنترفيرون والكورتيكوستيرويدات المثبطة للسيتوكينات. أفاد طبيب في هونغ كونغ أنه عندما فشلت محاولة إيقاف العملية التدميرية في الوقت المناسب، أصبحت رئتا المريض ملتهبة أكثر فأكثر واختنقتا بالأنسجة الميتة لدرجة أن التنفس بالضغط كان مطلوبًا لحقن كمية كافية من الأكسجين في مجرى الدم.

لا شيء فيما يتعلق بفيروس H5N1 في شكله الحالي يبعث على الأمل في أنه سيسبب وباءً "ضعيفاً"، وفقاً لفريدريك ج. هايدن، عالم الفيروسات في جامعة فيرجينيا والذي يقدم المشورة لمنظمة الصحة العالمية بشأن علاج ضحايا أنفلونزا الطيور. ويزعم أنه "إذا لم يتغير مستوى إمراضية الفيروس بشكل كبير، فسنواجه سلالة مميتة للغاية". يقول هايدن إن العديد من ضحايا فيروس H5N1 أصيبوا بالتهاب رئوي حاد عميق في الجزء السفلي من الرئتين، بسبب الفيروس نفسه، وفي بعض الحالات أظهرت اختبارات الدم نشاطًا غير طبيعي للسيتوكينات. وفي بعض المرضى، يبدو أن الفيروس يتكاثر في الأمعاء ويسبب إسهالا شديدا، ويبدو أنه أصاب أدمغة طفلين فيتناميين توفيا بسبب التهاب الدماغ (التهاب الدماغ) دون أي أعراض تنفسية.

إن الأدوية المضادة للفيروسات التي تحارب الفيروس بشكل مباشر هي العلاج الأمثل، لكن العديد من المرضى المصابين بفيروس H5N1 يطلبون العلاج الطبي بعد فوات الأوان، عندما تصبح الأدوية غير مفيدة. والسلالة التي أصابت معظم الضحايا من البشر مقاومة أيضًا لفئة أقدم من الأدوية المضادة للفيروسات تسمى أمانتادين، ربما لأن هذه الأدوية كانت تُعطى للدواجن في أجزاء من آسيا. وتشير الاختبارات المعملية إلى أن فيروس H5N1 لا يزال عرضة لفئة جديدة من الأدوية المضادة للفيروسات تسمى مثبطات نورمينيداز (NI). تضم هذه المجموعة منتجين هما أوسيلتاميفير وزاناميفير، ويتم تسويقهما حاليًا تحت الاسمين التجاريين تاميفلو وريلينزا. يُعطى الدواء الأول على شكل أقراص، في حين أن الثاني عبارة عن مسحوق يُعطى بمساعدة جهاز الاستنشاق. كل دواء يكون فعالا فقط إذا تم تناوله خلال 48 ساعة من ظهور الأعراض.

لكن الاختبار الرسمي الوحيد لفعالية الأدوية ضد فيروس H5N1 تم إجراؤه على الفئران. أفاد روبرت ج. ويبستر، من مستشفى سانت جود للأبحاث، في يوليو 2005 أن علاج الفئران بجرعة تعادل حبتين من عقار تاميفلو يوميًا للبشر قد أدى أخيرًا إلى هزيمة الفيروس. لكن العلاج لمدة ثمانية أيام مطلوب بدلاً من الأيام الخمسة المعتادة. وتخطط منظمة الصحة العالمية لإجراء دراسات على الضحايا المستقبليين لفيروس H5N1 لاختبار الجرعة الصحيحة للبشر.

ولكن حتى بالجرعة المعتادة، لعلاج 25% من سكان الولايات المتحدة، هناك حاجة إلى كمية أكبر بكثير من تاميفلو، أو دواء مشابه، مقارنة بالكمية التي خططت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية لتخزينها اعتبارًا من سبتمبر 2005 لـ 22 مليون نسمة. دورات العلاج. اقترحت لجنة استشارية مجموعة لا تقل عن 40 مليون دورة علاجية (400 مليون قرص). وخلصت اللجنة إلى أن 90 مليون دورة ستكون كافية لثلث السكان، كما أن 130 مليون دورة ستسمح أيضًا باستخدام الأدوية لحماية العاملين في مجال الصحة وغيرهم من العاملين الأساسيين.

ويأمل هايدن أن تتم الموافقة على استخدام عامل NI ثالث يسمى pramavir للاستخدام عن طريق الوريد لدى مرضى الأنفلونزا في المستشفيات قبل انتشار الوباء. قد تكون أدوية NI طويلة المفعول في المستقبل مخزونًا مثاليًا لأن جرعة واحدة ستكون كافية للعلاج أو السماح بأسبوع من الوقاية من العدوى.

تحتاج هذه الأدوية، ومثلها أيضًا العديد من الأساليب الجديدة لمكافحة الأنفلونزا، إلى الخضوع لتجارب سريرية قبل أن يمكن الاعتماد عليها أثناء الوباء. ويهتم الباحثون أيضًا بفحص العلاجات الأخرى التي تؤثر بشكل مباشر على استجابة الجهاز المناعي لدى مرضى الأنفلونزا. سيحتاج العاملون في مجال الرعاية الصحية إلى كل سلاح ممكن إذا كان العدو الذي يواجهونه مميتًا مثل فيروس H5N1.

ويبلغ معدل وفيات ضحايا فيروس H5N1 حتى الآن حوالي 50%. وحتى لو انخفض معدل الوفيات إلى 5%، إذا حول الفيروس مستوى العنف إلى عدوى أعلى للبشر، "فسيظل ضعف معدل الوفيات في عام 1918، وذلك على الرغم من التقنيات الحديثة مثل المضادات الحيوية وأجهزة الاستنشاق". يقول هايدن. ويعرب عن قلق معظم خبراء الأنفلونزا في هذه المرحلة الحاسمة للصحة العامة عندما يحذر من "أننا متخلفون كثيراً عندما يتعلق الأمر بالتخطيط وتوفير المواد العلاجية".

هذه هي المرة الأولى في تاريخ البشرية التي نتمكن فيها من توقع وباء الأنفلونزا، والمرة الأولى التي يكون لدينا فيها الكثير من الأدوات المتاحة لنا للحد من تأثيرها عند وصولها. لا يزال هناك عدد من الألغاز بينما يراقب العلماء للمرة الأولى تطور فيروس قادر على التسبب في جائحة، ولكن من التجارب السابقة هناك شيء واحد واضح: حتى لو لم يتحول فيروس H5N1 الخطير أبدًا إلى شكل ينتقل بسهولة بين البشر، فلا يزال هناك سيكون فيروس أنفلونزا آخر يفعل ذلك. كلما كانت دفاعاتنا أقوى، كلما تمكنا بشكل أفضل من الصمود في وجه العاصفة عندما تنفجر. "لدينا عدو واحد فقط"، كما يقول جربردينج، مدير مركز السيطرة على الأمراض، مرارا وتكرارا، "وهذا هو الرضا عن النفس".

 

نظرة عامة / خطة مكافحة الأنفلونزا الجديدة

يحذر العلماء من أن حدوث جائحة عالمي ناجم عن سلالة جديدة من الأنفلونزا أمر لا مفر منه ويشكل تهديدا كبيرا للصحة العامة.

يمكن أن يحدث الطاعون قريبًا أو بعد سنوات. وأدى فيروس انفلونزا الطيور H5N1 إلى مقتل عشرات الأشخاص في آسيا وتسبب في حالة من الذعر. ولكن حتى لو انحسر هذا التفشي، فلابد أن تظل شبكة المراقبة العالمية في حالة تأهب لظهور سلالات أخرى مهددة.

ستصل لقاحات الأنفلونزا المتكيفة مع الفيروس الجديد بعد فوات الأوان لمنع أو إبطاء المراحل المبكرة من الوباء، لكن الاستجابة السريعة بالأدوية المضادة للفيروسات يمكن أن تحد مؤقتًا من سلالة جديدة من الأنفلونزا، مما يوفر الوقت للاستعداد الدولي.

تعتمد شدة المرض على السلالة المسببة للطاعون. وفي العديد من الأماكن، لن يتحمل المعروض من الأدوية والموارد الأخرى العبء.

كيف تظهر السلالة المسببة للطاعون؟

هناك طريقتان يمكن لسلالات أنفلونزا الطيور A، مثل H5N1، أن تتطور إلى سلالات وبائية (سلالات يمكن أن ترتبط بسهولة بحمض السياليك في الخلايا البشرية). يمكن للطفرات الجينية والانتقاء الطبيعي أن يسمحا للفيروس بدخول الخلايا البشرية بكفاءة أكبر. وبدلاً من ذلك، يمكن لسلالتين من الأنفلونزا إصابة نفس الخلية وإطلاق الحمض النووي الريبي الفيروسي، الذي يتضاعف داخل نواة الخلية. يمكن للحمض النووي الريبي (RNA) من السلالتين أن يختلط ويخلق مجموعة جديدة من الجينات التي تخلق سلالة جديدة شديدة العدوى، وهي سلالة الطاعون.

وباء الانفلونزا يضرب الولايات المتحدة

وتظهر محاكاة حاسوبية طورها باحثون في مختبر لوس ألاموس الأمريكي وجامعة إيموري، كيف تنتشر الموجة الأولى من الوباء بسرعة دون وجود لقاح أو أدوية مضادة للفيروسات لإبطائها. يمثل اللون عدد حالات الأنفلونزا المصحوبة بأعراض لكل 1,000 شخص. تبدأ الموجة بإصابة 40 شخصًا في اليوم الأول، وتبلغ ذروتها في اليوم الستين تقريبًا، ثم تنحسر بعد أربعة أشهر عندما يصاب 60% من السكان بالمرض. ويقوم العلماء أيضًا بمحاكاة التدخل الطبي بالأدوية واللقاحات لدراسة ما إذا كان من الممكن تجنب القيود المفروضة على حركة الأشخاص والإغلاقات والمراسيم الأخرى للسيطرة على انتشار المرض.

خبير الفيروسات

إلى موقع Scientific American الإلكتروني باللغة العبرية حيث يمكنك أيضًا شراء اشتراك في المجلة
https://www.hayadan.org.il/BuildaGate4/general2/data_card.php?Cat=~~~431425849~~~244&SiteName=hayadan