تقدم دراسة أجراها باحثون في وكالة ناسا وخارجها، نُشرت هذا الأسبوع في إحدى المجلات الإدارية، رؤى حول ضرورة توثيق الأحداث التي لعب الحظ فيها دورًا من أجل منعها، وعلى وجه الخصوص، يجب على المديرين التأكيد على أهمية هذه القضية بين موظفيهم
كان بيتر مادسن، أستاذ إدارة الأعمال في جامعة بيرنجهام يونج، يبحث في جو السلامة في وكالة ناسا منذ كارثة تحطم المكوك كولومبيا عندما دخل الغلاف الجوي في الأول من فبراير/شباط 1. وكما تتذكرون، العقيد إيلان رامون، كما قُتل في الحادث أول رائد فضاء إسرائيلي.
على وجه التحديد، يبحث مادسن في كيفية تحديد الأحداث "شبه الحادثة"، وهي الأحداث التي تم فيها تجنب حالات الفشل بصعوبة ويبدو أن المهمة كانت ناجحة. كشفت دراسة جديدة لمناخ السلامة في وكالة ناسا بالتعاون مع البروفيسور مادسن أن الاعتراف بهذه "الأخطاء الوشيكة" يزداد عندما يتم التأكيد على أهمية المشروع، وعندما يعطي القادة التنظيميون الأولوية للسلامة على الأهداف الأخرى (مثل الكفاءة).
بمعنى آخر، إذا كنت ترغب في منع الكوارث، فيجب على موظفيك أن يشعروا بأن عملهم له معنى أكبر، وعليهم أن يعرفوا أن السلامة تمثل قيمة مهمة لمديريهم. قال مادسن: "هذا الشعور يتحدى الناس لرؤية شيء ليس له نتيجة سلبية واضحة في حالة قريبة من الكارثة". "إنه جزء من الطبيعة البشرية: فنحن نميل في الغالب إلى النظر في ما حدث بدلاً من التفكير في ما كان يمكن أن يحدث. لكن هذا التصور يمكن تغييره من خلال القيادة الفعالة".
وباستخدام قاعدة بيانات للحالات الشاذة أثناء الطيران على مدى عقدين (1989-2010) في مهمات ناسا غير المأهولة، اكتشف الباحثون أنه عندما أكدت قيادة ناسا على أهمية المشاريع، وعلى وجه الخصوص أهمية السلامة، أدركت المنظمة الأحداث شبه الكارثية وحققت فيها. بدلاً من اعتبار المهام ناجحة.
ويمكن تطبيق هذه النتائج، التي تظهر في مجلة الإدارة، من قبل قادة الشركات في العديد من الصناعات التي تكون فيها السلامة ذات أهمية قصوى، بما في ذلك النقل وتوليد الطاقة والإنقاذ والصحة.
"إذا كنت تعمل في صناعة تكون فيها السلامة مهمة وتريد حقًا أن يأخذها موظفوك على محمل الجد، فلا يكفي التحدث بصوت عالٍ، ولكن أيضًا دعم البيان بالأفعال." وقال: "الموظفون جيدون جداً في تلقي الإشارات التي يرسلها المديرون إليهم فيما يتعلق بترتيب الأولويات".
كان الأمر نفسه صحيحًا في وكالة ناسا على مر السنين، فقد وجد مادسن أنه عندما قام القادة بخلق مناخ من الأمان وشددوا على أهمية التحقيق في المشاريع التي كادت أن تفشل، قام الموظفون بفهرسة الحوادث ويمكن استخدامها لتحسين عمليات المهمة. ولسوء الحظ، أقلعت كولومبيا في وقت كانت فيه معدلات الحوادث الوشيكة التي أبلغت عنها وكالة ناسا من بين أدنى المعدلات
لقد كشف التحقيق في الحادث أن الفشل الذي تسبب في الكارثة (السقوط المذهل للرغوة) حدث في سبع عمليات إطلاق سابقة على الأقل. وفي كل واحدة منها، تدخل الحظ، وتحولت الأخطاء الوشيكة إلى نجاحات.
وجدت لجنة التحقيق في كارثة كولومبيا أن مناخ السلامة الضعيف في وكالة ناسا كان السبب الرئيسي لعدم قدرة شعبها على إدراك سقوط الرغوة باعتباره كارثة قريبة، وذلك في الاصطدام بين أهداف التكلفة والجدول الزمني والسلامة. ، ضاع الأمان."
وقال مادسن: "لقد حدثت الكثير من التحسينات في مجال السلامة بعد وقوع الكارثة، وسلطت الضوء على أوجه القصور في النظام". "إذا تمكنت من معالجة أوجه القصور هذه قبل حدوث شيء ما، فهذا هو المعيار الذهبي."
تعود اتصالات مادسن بوكالة ناسا إلى وقت خسارة كولومبيا، عندما كان في كلية الدراسات العليا في جامعة كاليفورنيا في بيركلي. كان مستشار أبحاثه خبيرًا معروفًا في منظمات السلامة، مما دفع مادسن وغيره من طلاب الدكتوراه الذين تم تكليفهم بالعمل مع وكالة ناسا للبحث في إجراءات السلامة.
وواصل علاقاته مع وكالة ناسا منذ أن شارك إدوارد روجرز، كبير مسؤولي المعرفة في مركز غودارد لرحلات الفضاء التابع لناسا، في تأليف هذه الدراسة. روبن ديلون من كلية إدارة الأعمال بجامعة جورج تاون.
وقال مادسن: "لقد حدثت العديد من التحسينات في مجال السلامة بعد الكارثة، وسلطت الضوء على أوجه القصور في النظام". "إذا كان من الممكن التغلب على هذه العيوب قبل حدوث شيء ما، فيجب أن يكون هذا هو المعيار الذهبي."
تعود علاقات مادسن بوكالة ناسا إلى الأيام التي تلت الكارثة، عندما كان يحضر رسالة الدكتوراه في بيركلي. كان المشرف عليه مستشارًا معروفًا للسلامة، مما دفع مادسن وطالب دكتوراه آخر إلى العمل مع وكالة ناسا للتحقيق في إجراءات السلامة. وواصل اتصالاته مع ناسا، كما شارك في البحث إدوارد روجرز، كبير مسؤولي المعرفة في مركز غودارد لرحلات الفضاء التابع لناسا. الشريك الثالث كان روبن ديلون من كلية إدارة الأعمال بجامعة جورج تاون.
كتب هام مع يافي شير راز كتاب "الانهيار" الذي وثق فيه كارثة كولومبيا والاستنتاجات التي تم التوصل إليها حتى ذلك الحين.
الحلقة: هل كانت الثقافة التنظيمية لناسا هي المسؤولة عن المكوك كولومبيا؟ (من "الحادث")
الطيبون للطيار - فصل عن المرحوم إيلان رامون من كتاب الانهيار
تعليقات 5
حاييم مزار
في عملي، نحن ملزمون بالعمل ضمن نظام تم تطويره مع إيلي غولدرت منذ سنوات. النقاط الحاسمة كارثية بالنسبة للمشروع، والاختناقات في اللغة اليومية.
ولكن - أعتقد أنني أفهم وجهة نظرك. من المفيد (إلزاميًا!) البحث عن النقاط التي لها أهمية تتعلق بالسلامة، وإدارتها كما تدير كل شيء آخر في المشروع.
قرأت تحقيق فاينمان في ذلك الوقت. لقد قال شيئًا مثل: "تقدر ناسا احتمال وقوع حادث بواحد في 100000 وأنا أقدره بواحد في 100." أبعد من ذلك، كان المهندسون يفكرون مثله أيضًا.
هنا - وجدت المصدر:
ويبدو أن هناك اختلافات كبيرة في الرأي حول هذا الأمر
احتمال حدوث فشل مع فقدان السيارة والحياة البشرية. ال
تتراوح التقديرات من 1 في 100 إلى 1 في 100,000 تقريبًا. الأعلى
الأرقام تأتي من المهندسين العاملين، والأرقام المنخفضة جداً تأتي من
إدارة. وما هي أسباب وعواقب هذا النقص
اتفاق؟ نظرًا لأن جزءًا واحدًا من 1 يعني ضمناً أنه يمكن للمرء وضع أ
يمكننا أن نسافر كل يوم لمدة 300 عام متوقعين أن نخسر واحدًا فقط
اسأل بشكل صحيح "ما هو سبب إيمان الإدارة الرائع بـ
الات؟"
يا له من عار أنه لا يزال متفائلاً بعض الشيء ...
المعجزات
بالإضافة إلى إجابتي، أنت تزعم بحق: "ولكن إذا كان الناس لا يعيشون العالم الذي يعملون فيه، فلن يساعدهم أي كتاب إجراءات". إنه ينتمي إلى ثقافة تنظيمية مناسبة بل ومن المهم التحقق منها بشكل منتظم وأثناء عمل لجان التحقيق.
المعجزات
وكما أذكر، في نظرية القيود، تقع نقاط الوصل الحرجة في تخطيط عملية الإنتاج وبالتالي تحديد المشاكل المحتملة التي يمكن أن تكون كارثية (وهو موضوع نشرت عنه مقالا منذ سنوات في مجلة "الحالة" (بقلم بالمناسبة، أنا أيضاً أنشر مقالات عن الاستشارات التنظيمية، تجدونها في مجلة (الموارد البشرية) وفي مجلة (المديرين) التي كتبت فيها الكثير حتى إغلاقها). ومن الممكن أن يؤدي استخدام نظرية القيود إلى لقد أضاءت نقاط الوصل الحرجة في عملية الإنتاج وبالتالي أنقذت كارثة تشالنجر وكارثة كولومبيا.كتب ريتشارد فاينمان عن كارثة تشالنجر ولا أذكر أين ظهر في مجلة "جاليليو" أو في مجلة "الإدارة" (هذا وأغلقت المجلة أيضاً).وعلى أية حال، فقد تمت ترجمة المقال إلى اللغة العبرية.
كملاحظة جانبية، فإن تحديد نقاط الوصل المهمة لا يوفر المال أثناء العمل اليومي فحسب. إنه يحدد تلك النقاط الإشكالية التي يمكن أن تسبب أضرارًا جسيمة إلى لا رجعة فيها. مثل هذه الأضرار تعني خسارة الإيرادات وفقدان السمعة. ثم لا بد من تشكيل لجان تحقيق وهذا يكلف ثروة. لذا فإن توفير المال ليس في الجارية فحسب، بل في منع النفقات في حالة وجود عيب كبير جدًا. ويمكن استثمار الأموال التي تم توفيرها في أماكن مهمة أخرى أيضًا.
حاييم مزار
لقد عملت لسنوات عديدة في نظرية طريقة القيود ولا أعرف أي شيء يتعلق بالسلامة. نظرية القيود (التي أعرفها) تتحدث عن توفير المال.
المشكلة، كما هو موضح في المقال، ليست إجرائية، بل المشكلة إنسانية. من المؤكد أن الإجراءات يمكن أن تساعد، ولكن إذا كان الناس لا يعيشون العالم الذي يعملون فيه، فلن تساعدهم أي مكتبة من الإجراءات.
أبي
لدى المرء انطباع بأن الجانب الإداري ليس من أفضل الجوانب في وكالة ناسا. وعلى وجه الخصوص فيما يتعلق بمراقبة الجودة ولم يستخدموا أي نظرية القيود. هذه توراة تتناول إدارة عملية الإدارة. التعريف الذي أعطيه لهذه النظرية محدود للغاية بحيث لا أضطر إلى كتابة كتاب نصي.