الفلورة - هل هي سيئة؟ / توم ساد

على الرغم من الحجج العاطفية للسياسيين الذين دعموا الفلورة، فإن العلم لا لبس فيه، فالفلورة هي الحل الأفضل والأرخص للحفاظ على صحة الأسنان لجميع السكان 

 

نقدم لقراء الموقع نتائج التحقيق الذي أجراه توم ساد ونُشرت في الأصل على مدونة Sharp Thinking جلعاد ديامانت.

حديثاً تم إبلاغنا لأن وزيرة الصحة يائيل جيرمان قررت منع فلورة المياه في إسرائيل بشكل كامل، خلافا للتوصيات التي تلقتها من العديد من الجهات المهنية التي بحثت في الموضوع. هل هناك علاقة بين قرار وزير الصحة والاعتبارات الصحية؟

ستتناول المراجعة حصريًا في الجانب العلمي-صحيح من الفلورة. ولن يتعامل مع القضايا الأخلاقية والاجتماعية، مثل ما إذا كان من الصواب "فرض" حل صحي على عامة الناس.

البوست طويل ليشمل الموضوع من كل جوانبه. يوصى بقراءة كل شيء للحصول على الصورة الكاملة فيما يتعلق بالفلورة. افتتح في تاريخ الفلورة، وسنواصل الشرح كيمياء وآلية عمل الفلورة، وهو التوضيح المطلوب لغرض المناقشة الكفاءة والسلامة الفلورة. دعونا نلقي نظرة على المراجعة الحجج الرئيسية من المعارضين للفلورة

 

تاريخ فلورة مياه الشرب

العام هو 1901. افتتح طبيب أسنان شاب يدعى فريدريك ماكاي عيادة أسنان في كولورادو سبرينغز، كولورادو. ولدهشته اكتشف أن العديد من سكان المدينة بقع بنية اللون على الأسنانوهي ظاهرة لم يتم توثيقها في الأدبيات الطبية في ذلك الوقت. مثل أي عالم جيد، بدأ ماكاي في التحقيق في هذه الظاهرة المثيرة للاهتمام. في البداية فشل في إثارة الاهتمام بالموضوع بين أطباء الأسنان والباحثين الآخرين. وفي عام 1909، انضم إليه طبيب أسنان مشهور - الدكتور جرين فارديمان بلاك، الذي كان أب طب الأسنان الجراحي في الولايات المتحدة الأمريكية. قام الاثنان بدراسة البقع الغريبة لمدة ست سنوات (حتى وفاة بلاك) وتوصلا إلى رؤيتين رئيسيتين:

و. البقع البنية على الأسنان ناجمة عن التطور غير الطبيعي لمينا الأسنان. ووجدوا أن البالغين الذين تطورت أسنانهم بالكامل بالفعل ليسوا معرضين لخطر ظهور البقع على أسنانهم. ومن ناحية أخرى، فإن الأطفال الذين ينتظرون ظهور أسنانهم الدائمة معرضون بشكل كبير لخطر ظهور البقع.

ب. ووجدوا أن الأسنان البنية محصنة بشكل مدهش ضد التسوس وتسوس الأسنان.

وتكهن ماكاي بوجود مادة ما في الماء تسبب البقع وتأثيرها الوقائي، لكن بلاك لم يكن مقتنعا. بعد وفاة بلاك، واصل ماكاي التحقيق في البقع البنية الغريبة لمعرفة سبب ظهورها.

في عام 1923، جاء ماكاي إلى أوكلي، أيداهو (أوكلي، أيداهو) للتحقق من الحالات الجديدة للبقع البنية على أسنان الأطفال المحليين. ووفقا للتقارير، بدأت البقع في الظهور بعد وقت قصير من بناء أنبوب مياه جديد للمجتمع. وعلى الرغم من أن ماكاي لم يجد أي شيء غير عادي في الماء، إلا أنه أوصى بالتوقف عن استخدام الأنبوب. استجاب سكان أوكلي لتوصيته. وبعد عدة سنوات، توقفت البقع عن الظهور بين أطفال أوكلي. وقد عززت النتيجة فرضيته قليلاً، لكن ماكاي ما زال لا يعرف ما الذي يسبب البقع في الماء. تم حل اللغز بعد بضع سنوات.

وفي مدينة البوكسيت بولاية أركنساس (البوكسيت، أركنساس) ظهرت البقع البنية، لكن في مدينة قريبة جداً منها لم تظهر البقع. اختبر ماكاي مياه المدينة، لكن دون جدوى. تسببت منشوراته في إثارة عالم آخر يدعى هـ. و. تشرشل (HV Churchill) لاختبار الماء في البوكسيت باستخدام اختبارات معملية متقدمة لم يكن ماكاي في متناولها. وأظهرت الاختبارات أنه كان في الماء كمية غير طبيعية من الفلورايد. خاطب تشرشل ماكاي في يناير 1931 في رسالة من خمس صفحات تتضمن تفاصيل نتائج الاختبارات. لعدة أشهر، قام ماكاي بجمع عينات المياه من المناطق التي ظهرت فيها البقع وأعطاها لتشرشل لفحصها. في جميع عينات المياه تم العثور عليها تركيزات غير طبيعية من الفلورايد. تم حل لغز البقع البنية وأسبابها.

لاحقاً، في عام 1931، انضم إلى دراسة هذه الظاهرة طبيب الأسنان الدكتور هنري ترندلي دين (H. Trendley Dean)، الذي كان رئيساً لقسم صحة الأسنان في منظمة الصحة الوطنية الأمريكية. لقد أراد التحقق من الجرعات المحدودة التي لا يتسبب عندها الفلورايد في الماء في ظهور البقع. وفي نهاية الثلاثينيات، وبمساعدة التقنيات الحديثة في ذلك الوقت، تمكن دين من اكتشاف أن تركيز 1 ملغ من الفلورايد لكل لتر من الماء يسبب ظهور البقع الضوئية لدى جزء صغير فقط من السكان. الآن أراد اختبار ما إذا كان للفلورايد تأثير وقائي ضد التسوس كما اقترحت اختبارات ماكاي وبلاك. في عام 1944، بدأت دراسة متعددة السنوات في مدينة غراند رابيدز، ميشيغان (غراند رابيدز، ميشيغان)، التي كانت أول مدينة في العالم تقوم بإضافة الفلور لمياه الشرب بشكل صناعي. واستغرقت الدراسة حوالي عشر سنوات وشارك فيها أكثر من 30,000 ألفاً من أطفال المدينة. وأظهرت الدراسة أن الفلورة خفضت حالات التسوس بحوالي 60% [1].

وتعتبر هذه الدراسة طفرة في دراسة طب الأسنان ومعلماً هاماً في الحرب ضد التسوس، وهي الحرب التي كان فيها أطباء الأسنان في وضع غير مؤات حتى اكتشاف الفلورايد وتأثيره على المرض[2].

وبعد نجاح البحث، بدأت مدن أخرى في الولايات المتحدة وأجزاء أخرى من العالم بفلورة مياهها. اليوم، يستمتع مئات الملايين من الأشخاص حول العالم بالمياه المفلورة صناعيًا.

كيمياء فلورة مياه الشرب

لقد فهمنا في الجزء السابق ما الذي دفع المجتمعات حول العالم إلى البدء في فلورة مياهها. في هذا الجزء سوف نفهم ما هو الفلورايد وما هو التسوس وما هي الآلية التي يساعد بها الفلورايد على منع التسوس.

ما هو الفلورايد؟

الفلور (F) هو عنصر كيميائي من مجموعة الهالوجين. في الطبيعة وجدت على أنها سلبية (^-F) ويسمى أيضًا الفلورايد، أو كجزء من مركب. يشبه الفلورايد كيميائيًا الهيدروكسيد، وهو أحد الأيونات التي تشكل مينا الأسنان. ويوجد الفلورايد في مركب مع عناصر أخرى، مثل الكالسيوم والفوسفور والصوديوم. وعندما يتلامس هذا المركب مع الماء فإنه يتحلل، ويذوب أيون الفلور والعناصر الأخرى الموجودة في المركبات في الماء.

يمكن أن يصل الفلورايد إلى مياه الشرب بشكل طبيعي وصناعي. في بعض الأماكن في العالم وفي البلاد مياه الشرب مفلورة بشكل طبيعيلأن مصدر المياه في المنطقة غني بالفلورايد الذي يأتي من الصخور. وتختلف درجة هذه الفلورة الطبيعية ويمكن أن تكون أقل من الكمية الموصى بها، أو بالكمية الموصى بها، أو أعلى بكثير منها. في الفلورة الاصطناعية لمياه الشرب، يضاف الفلورايد إلى الماء حتى الجرعة المطلوبة، أو يتم تقليل الجرعة إذا كان هناك زيادة في الفلورايد في الماء.

هناك مصدران رئيسيان للفلورايد للفلورة الاصطناعية: الأول هو حمض سداسي فلورو سيليسيك (H2SiF6)، وهو منتج ثانوي لصناعة الأسمدة. والآخر هو فلوريد الصوديوم (NaF)، وهو معدن طبيعي يمكن استخراجه من تربة الأرض. ويمكن أيضًا إنتاجه عن طريق معالجة كيميائية معينة بالحمض. يعد تعدين فلوريد الصوديوم مكلفًا وملوثًا، لذلك عادةً ما يتم استخدام الحمض في عملية الفلورة الاصطناعية. عند وضع الحمض في الماء، فإنه يتفكك وتذوب مكوناته المختلفة في الماء في عملية تسمى التحلل المائي [3].

أيون الفلور من مصادر مختلفة له نفس الخصائص الكيميائية. أي أن أيون الفلور مشتق من فلوريد الصوديوم وأيون الفلور مشتق من حمض سداسي فلورو سيليكيك متطابقة كيميائيا. عند تقييم سلامة وفعالية استهلاك الفلورايد في مياه الشرب، ليست هناك حاجة للنظر في مصدر الفلورايد كعامل ذي صلة. ومع ذلك، فمن الضروري مراعاة سلامة المكونات الأخرى للحمض، لأنها تذوب في الماء أيضًا. في وقت لاحق سوف نتعامل مع مسألة سلامة هذه المكونات.

وبحسب وزارة الصحة، فإن تركيز الفلورايد الموصى به في المياه في إسرائيل هو 1 ملغ من الفلورايد لكل لتر من الماء، أو جزيء فلوريد واحد لكل مليون جزيء ماء [4]. لتحقيق هذا المستوى من الفلورة، من المعتاد في إسرائيل إضافة حمض سداسي فلورو سيليسيك إلى الماء بنسبة 1.25 ملغ من الحمض لكل لتر من الماء. هذه هي الطريقة التي يتم بها الحصول على تركيز الفلورايد بمقدار 1 ملجم من الفلورايد لكل لتر من الماء، بينما يشكل الهيدروجين والنيتروجين الموجود في الحمض ربع ملجم المتبقي.

تعد فلورة المياه بهذه الطريقة واحدة من العديد من معالجات الفلورايد. وتنقسم العلاجات المختلفة إلى نوعين حسب طبيعة امتصاصها وعملها.

الفلورة الجهازية مقابل الفلورة الخارجية

النوع الأول هو الامتصاص المباشر للفلورايد في الجسم، وهي عملية تعرف باسم "الفلورة الجهازية". تتم الفلورة الجهازية عن طريق فلورة مياه الشرب أو الملح أو الحليب، أو الاستهلاك المباشر للفلورايد من خلال القطرات أو الحبوب. ويمر الفلورايد عبر الجهاز الهضمي ويصل إلى الدورة الدموية ومنها إلى أعضاء الجسم. لا يمتص الجسم معظم الفلورايد على الإطلاق، ويتم إخراج 60%-80% منه عن طريق البول. يتم امتصاص 99% من الفلورايد المتبقي في الجسم عن طريق الأنسجة الصلبة وهي العظام والأسنان. الحد الأدنى من الكمية المتبقية يتراكم في الأنسجة الرخوة. ونتيجة لذلك، يصل الفلورايد أيضًا إلى اللعاب بتركيزات منخفضة.

إن تنظيف الأسنان باستخدام معاجين الأسنان المفلورة، واستخدام غسول الفم المفلور وعلاجات الفلورايد الأخرى التي لا تشمل تناول الفلورايد يشكل النوع الثاني الذي يسمى "الفلورة الخارجية"، لاسباب واضحة. يؤدي هذا النوع من العلاج إلى زيادة تركيز الفلورايد في اللعاب مؤقتًا، اعتمادًا على تكرار العلاج.

ما هو تسوس الأسنان؟

تتكون السن من ثلاثة أجزاء رئيسية: في الجزء الداخلي يوجد لب السن - وهو نسيج من الأوعية الدموية والأعصاب المسؤولة عن الإحساس في السن وإمداداته الدموية. وفوقها طبقة السن (العاج)، وهي طبقة صلبة تربط اللب بالطبقة الخارجية للسن وهي المينا. تتكون طبقة المينا بشكل أساسي من جزيئات تسمى هيدروكسيباتيت وهي الأنسجة الأكثر كثافة في الجسم. تحمي طبقة المينا الطبقات الأكثر ليونة والضعيفة الموجودة تحتها.

يحدث تسوس الأسنان بسبب البكتيريا الموجودة في تجويف الفم. تقوم بكتيريا التسوس بتكسير السكريات لتستخرج منها الطاقة التي تستخدمها في النمو والتكاثر. أحد المنتجات الثانوية لتحلل السكريات هو الحمض الذي تفرزه البكتيريا في تجويف الفم. نفس الحمض يكسر المينا والعاج. تؤدي هذه العملية إلى إنشاء "ثقوب" في الأسنان وقد تؤدي إلى حدوث عدوى ونخر في لب السن والعظم الأساسي. هذا المرض شائع جدًا في العالم الغربي، بينما في الولايات المتحدة الأمريكية فهو أكثر أمراض الطفولة شيوعًا، بفارق كبير عن الأمراض الأخرى [5].

كيف يمنع الفلورايد الموجود في الماء تسوس الأسنان؟

ويتم ذلك من خلال ثلاث آليات رئيسية:

أولاً، عند امتصاصه بشكل جهازي، يتم استيعاب الفلورايد في مينا الأسنان ويقويها. يحل الفلورايد محل أيون الهيدروكسيد في المينا ويغير بنيتها قليلاً. ونتيجة لذلك، تصبح المينا أكثر كثافة وأكثر مقاومة للأحماض البكتيرية. يحدث هذا التأثير فقط أثناء مرحلة نمو السن وقبل خروجه من تجويف الفم وفقط عندما يتم امتصاص الفلورايد بشكل نظامي في الجسم.

ثانياً، تؤدي الزيادة في تركيز الفلورايد في اللعاب إلى إعادة استيعاب الفلورايد في المينا (إعادة التمعدن). بالإضافة إلى ذلك، فإن المينا المعززة بالفلورايد بهذه الطريقة تخضع لعملية إعادة تمعدن أسرع من المينا التي لم يتم تعزيزها بهذه الطريقة.

وأخيرا، تمتص البكتيريا المسوسة الفلورايد من اللعاب إلى خلاياها. وهو بدوره يدمر عملية التمثيل الغذائي لديهم، مما يعني قدرتهم على هضم السكر. وهذا يقلل من إنتاج الحمض الذي يؤدي إلى تآكل مينا الأسنان.

في الماضي، كان يُعتقد أن الامتصاص الجهازي للفلورايد في مينا الأسنان هو العامل الوقائي الرئيسي. من المعروف اليوم أن الآلية الرئيسية التي يمنع الفلورايد من خلالها التسوس هي الآلية الثانية - آلية إعادة التمعدن. وهذا التأثير يمنح خارجياً من اللعاب إلى المينا وليس من داخل الجسم جهازياً.

على الرغم من أن الحماية الرئيسية يتم توفيرها خارجيًا، إلا أن فلورة الماء، وهي فلورة نظامية، لا تزال مهمة لأنها تتضمن أيضًا فوائد الفلورة الخارجية؛ أي استهلاك للمياه المفلورة يزيد مؤقتًا من تركيز الفلورايد في اللعاب، تمامًا مثل تنظيف أسنانك أو شطف فمك بمياه الفلورايد.

بالإضافة إلى ذلك، فإن التأثير المفيد لأنواع مختلفة من الفلورة هو تأثير تراكمي. هناك عدة أسباب لذلك.

السبب الأول هو الفلور الوقاية السلبية. على عكس تنظيف أسنانك بالفرشاة، ليست هناك حاجة للقيام بأي إجراء، وليس هناك حاجة لمعرفة كيفية القيام به بشكل صحيح وليس هناك حاجة لاستشارة طبيب الأسنان لهذا الغرض. كل ما هو مطلوب للحصول على فوائد فلورة المياه هو شرب الماء المفلور. وهذا يسمح حتى لأولئك الذين لا ينظفون أسنانهم بشكل صحيح بالاستفادة من الحماية التي يوفرها العلاج بالفلورايد.

سبب آخر هو أن فلورة المياه تشكل علاج تكميلي للحماية الخارجية والتي تُمنح من مستحضرات الفلورايد مثل معاجين الأسنان، أو مستحضرات غسول الفم. توفر الفلورة حماية موحدة وصغيرة ومستمرة طوال اليوم، اعتمادًا على تكرار شرب المياه المفلورة. وفي المقابل، توفر منتجات الفلورايد الخارجية حماية كبيرة ولمرة واحدة في اللحظات الحرجة، مثل بعد تناول وجبة الطعام أو قبل النوم.

وأخيرا، فإن طرق الفلورة الخارجية لها مزاياها. تنظيف الأسنان، على سبيل المثال، يزيل الطبقة البكتيرية من الأسنان أثناء تنظيف الأسنان بالفرشاة، وهو تأثير لا تملكه الأشكال الأخرى من الفلورة. كل هذه الأسباب تؤدي إلى أن علاجات الفلورايد المختلفة تمنع التسوس بشكل أكثر فعالية عندما يتم إعطاؤها معًا، مقارنة بالحالة التي يتم فيها إعطاء كل منها على حدة.

إذا قبلنا الحماية التي يوفرها الفلورايد للأسنان لصيانة وتنظيف المنزل، فإن الفلورة الجهازية تعادل الصيانة العامة لنظافته. وفي المقابل، فإن الفلورة الخارجية تعادل التنظيف الشامل للمنزل في عطلة نهاية الأسبوع. كلتا الطريقتين ضروريتان للحفاظ على نظافة المنزل بأفضل طريقة ممكنة، كما أن طريقتي تلقي الفلورايد ضروريتان للحفاظ على صحة الأسنان إلى أقصى حد [8-6].

الأدلة على فعالية الفلورة

في الجزء السابق تعلمنا ما هو الفلورايد وما هو التسوس وكيف أن استخدام الأول يمنع التسوس. ولكن ما مقدار استخدام الفلورايد الذي يقلل من التسوس؟ ما هو الدليل على فعالية الفلورة؟ ماذا تظهر الدراسات؟

أظهرت الدراسات التي أجريت في الخمسينيات والستينيات والسبعينيات من القرن العشرين أن فلورة المياه تمنع التسوس إلى حد كبير جداً، بين 50% - 70%، مثل الدراسة التي أجريت في غراند رابيدز المذكورة سابقاً [1]. تشير الدراسات والمراجعات الأحدث إلى تأثير أقل إثارة للإعجاب، يتراوح بين 15% إلى 30% [7-9].

ما هي أسباب انخفاض التأثير الملحوظ في الدراسات الجديدة؟

• تنقل السكان - السكان اليوم متنقلون للغاية مقارنة بتلك السنوات. يهاجر الناس أكثر بكثير بين المناطق المفلورة وغير المفلورة، مما يقلل من التأثير الذي يظهر عند مقارنة سكان المناطق المختلفة.
• تنقل الأغذية "المفلورة" - اليوم، تعطي المناطق المفلورة تأثير "هالة" للمناطق غير المفلورة، حيث يتم أيضًا بيع الأطعمة المنتجة هناك والتي تحتوي على كمية أكبر من الفلورايد في المناطق غير المفلورة.
• توفر المنتجات التي تحتوي على الفلورايد - مكملات الفلورايد، ومعاجين الأسنان المفلورة، وغسولات الفم التي تحتوي على الفلورايد والعديد من المنتجات الأخرى موجودة بكثرة اليوم. نظرًا لأنها لم تكن قيد الاستخدام في ذلك الوقت ولأنها توفر الحماية بالإضافة إلى تلك التي توفرها فلورة مياه الشرب، فقد انخفض التأثير النسبي بشكل أكبر.
• جودة الدراسات - الدراسات الأولية أجريت منذ سنوات عديدة، وجودتها المنهجية سيئة مقارنة بالدراسات الحديثة. ربما كان هناك تحيز في النتائج لصالح الفلورة.

وفي كلتا الحالتين، تشير الدراسات إلى ذلك فلورة مياه الشرب لها تأثير كبير في الوقاية من التسوس [8,10].

الميزة الرئيسية للفلورة هي أنها علاج وقائي سلبي لجميع السكان، مع التركيز على الفئات الضعيفة من السكان. في الدول الغربية، مع انخفاض المؤشرات الاجتماعية والاقتصادية، نرى زيادة في عدد ضحايا التسوس [3,11،XNUMX]. تعتمد العلاجات الوقائية المختلفة إلى جانب الفلورة على زيارة أطباء الأسنان، والاستخدام الفعال لمختلف المنتجات بالطريقة الصحيحة والتثقيف حول نظافة الفم. إن توفر طرق الوقاية هذه للشخص يعتمد على دخله، وهذا على عكس الفلورة، المتوفرة بشكل موحد لجميع السكان. فلا عجب إذن، أن فائدة فلورة مياه الشرب تزداد مع نزولنا على المستوى الاجتماعي والاقتصادي [3]. يمكن اعتبار الفلورة بمثابة علاج وقائي اجتماعي، مما يقلل من الفجوات في المستوى الاجتماعي والاقتصادي، على الأقل فيما يتعلق بصحة الأسنان.

ميزة أخرى لفلورة المياه هي أنها كذلك في حل رخيص جدا. ووفقاً لدراسة أجراها المركز الأمريكي للأمراض المعدية (CDC)، فإن تكلفة فلورة مياه الشرب أقل من دولار واحد سنوياً للشخص الواحد، عندما يتجاوز عدد السكان الذين تمت فلورة مياههم 20,000 ألف نسمة. إنها توفر علاجات الأسنان التي تكلف ما بين 20 إلى 40 دولارًا مقابل كل دولار يستثمر فيها. ووفقا لنفس الدراسة، فإن الفلورة تسدد تكلفتها عدة مرات في ثمانين مجتمعا يضم أكثر من 5,000 شخص في كل سيناريو، حتى في أسوأ السيناريوهات. وفي المجتمعات الصغيرة، تسترد تكلفتها في جميع السيناريوهات باستثناء أسوأ السيناريوهات [12]. وأظهرت دراسة أخرى مماثلة أجريت في أستراليا نتائج مماثلة وأفضل [13].

تم العثور على فلورة مياه الشرب كحل فعال للغاية حتى بالمقارنة مع طرق الوقاية الأخرى. وجدت دراسة كبيرة أجريت في الثمانينات في الولايات المتحدة أن فلورة المياه أكثر فعالية في الوقاية من تسوس الأسنان من الطرق الوقائية المجتمعية الأخرى القائمة على العلاجات الوقائية في المدارس [14].

الأدلة على سلامة الفلورة

تعتبر فلورة مياه الشرب فعالة في الوقاية من التسوس وهي أيضًا سياسة وقائية رخيصة الثمن. لكن هل هي آمنة وبدون مخاطر؟

مستويات الفلورايد الموجودة في مياه الشرب المفلورة يمكن أن تسبب ضررًا معروفًا واحدًا فقط - تسمم الأسنان بالفلور. وهي عبارة عن بقع بيضاء إلى بنية على مينا الأسنان وتطورها غير الطبيعي. لا يمكن اكتشاف التسمم بالفلور إلا عند مستوى منخفض، أما عند المستوى المتوسط ​​فيعتبر مشكلة جمالية فقط وعندما يكون شديدا يعتبر مشكلة صحية. (قصة لطيفة: يعتمد الاختبار الشائع لشدة التسمم بالفلور على مؤشر يحمل اسم الدكتور دين، أحد رواد الأبحاث في هذا المجال).

من النادر جدًا أن تسبب المياه المفلورة صناعيًا تسممًا شديدًا بالأسنان. ووفقا لتقرير صادر عن مركز مكافحة الأمراض في الولايات المتحدة من عام 2010، فإن أقل من 1999 في المائة من سكان الولايات المتحدة عانوا من هذه المشكلة في الأعوام 2004-15 [1994]. وفقا لمراجعة واسعة النطاق للأدبيات العلمية ذات الصلة من عام 40، فإن 60٪ فقط من جميع حالات فلور الأسنان (الخفيفة إلى الشديدة) ناجمة عن فلورة مياه الشرب. في 16٪ من الحالات يكون ذلك بسبب عوامل أخرى [XNUMX] والتي تشمل تناول منتجات الفلورايد المخصصة للاستخدام الخارجي (مثل معاجين الأسنان) في العمر الحرج لنمو الأسنان، والاستخدام غير السليم أو المفرط لمنتجات الفلورايد للاستهلاك (مثل قطرات أو حبوب منع الحمل)، وأكثر من ذلك.

تقرير صادر عن المجلس الوطني الأمريكي للأبحاث (NRC) من عام 2006 وجد أن التسمم بالفلور الشديد لا يظهر تقريبًا في الأماكن التي تتم فيها فلورة المياه بتركيز 2 ملغ لكل لتر (ضعف المعتاد في إسرائيل)، وأصبح أكثر شيوعًا حيث يزداد تركيز الفلورايد في الماء [2] . تظهر البيانات الواردة من المنظمات الصحية الأخرى (بما في ذلك منظمة الصحة العالمية) والمراجعات المماثلة للأدبيات العلمية أرقامًا مماثلة [17،3,7,18،20-XNUMX].

لتلخيص، لم يرتبط الفلورايد الموجود في التركيز المستخدم في الفلورة الصناعية بأي أضرار أخرى غير التسمم بالفلور. وفي التركيزات الأعلى بكثير، تم العثور على أضرار محتملة إضافية مثل تسمم الهيكل العظمي بالفلور وزيادة خطر الإصابة بالكسور والإصابات العصبية المختلفة. وسوف نعود إلى هذا الموضوع بعد قليل.

حجج المعارضين

يتم قبول فلورة مياه الشرب من قبل العديد من المنظمات الصحية، وعلى رأسها منظمة الصحة العالمية (WHO) كوسيلة فعالة وآمنة ورخيصة لمنع تسوس الأسنان [20]. صنف مركز الولايات المتحدة لمكافحة الأمراض (CDC) فلورة مياه الشرب كواحدة من أهم عشرة اختراعات صحية في القرن العشرين، إلى جانب اللقاحات وأحزمة الأمان ومكافحة الأمراض المعدية [21].

إذا كان الإجماع العلمي الذي يدعم فلورة مياه الشرب واسع النطاق إلى هذا الحد، فلماذا ظهر هذا العدد الكبير من المعارضين؟

الغالبية العظمى من معارضي الفلورة يأتون من دوائر غير مهنية وغير علمية. هذه حجج لا تصمد (يقصد التورية) عندما يتم فحصها من زاوية علمية. يستخدم معارضو الفلورة مجموعة متنوعة من التكتيكات للتأثير على الجمهور وتغيير رأي صناع القرار بشأن هذه القضية. وبما أن هناك العديد من الحجج، وبما أن الورقة أقصر من أن تتناولها جميعها، فسوف نركز على الحجج المركزية.

- إخراج الدراسات عن سياقها

غالبًا ما يستشهد معارضو الفلورة بدراسات يفترض أنها وجدت صلة بين فلورة مياه الشرب ومجموعة من الأضرار والأمراض، مثل تلف الأعصاب، وتلف الغدة الدرقية، وتلف الذاكرة، وتلف نمو الدماغ عند الأطفال، وتسمم الهيكل العظمي بالفلور. وزيادة خطر الإصابة بالكسور. وفي قلب حججهم تقرير المجلس الوطني الأمريكي للبحوث (NRC) لعام 2006. ويذكر التقرير أضرار الفلورايد. من مصدر طبيعي بتركيز أعلى بكثير من التركيز المستخدم في الفلورة الصناعية. ولا يتناول التقرير التوصيات المتعلقة بالفلورة الاصطناعية، بل بتركيزات طبيعية أعلى من الموصى بها (2-4 مرات) ويذكر ذلك باللونين الأبيض والأسود [22].

دراسة أخرى يحب المعارضون الاستشهاد بها هي "دراسة هارفارد" - وهي مراجعة منهجية للأدبيات العلمية التي وجدت صلة بين التركيز العالي للفلورايد في الماء والأضرار التي لحقت بمؤشر الذكاء لدى الأطفال. وهنا أيضا الباحثون لم يتم استخلاص أي استنتاجات حول الفلورة الاصطناعية لمياه الشرب، ولكن فيما يتعلق بتركيزات الفلورايد العالية في الماء وتأثيراتها [23]. كانت تركيزات الفلورايد في الدراسات المشمولة في المراجعة أعلى بمقدار 2-11 مرة من التركيزات المستخدمة في إسرائيل. في الواقع، تم إجراء مقارنة في معظم الدراسات مع الأشخاص الذين يستهلكون المياه بتركيز الفلورايد 0.5-1 ملغ لكل لتر - وهو ما يشبه التركيز في الفلورة الاصطناعية. أي أن الدراسات أظهرت عملياً أن تركيز الفلورايد، مثل ذلك المستخدم في الفلورة الاصطناعية في إسرائيل، آمن، في حين أن التركيز الأعلى بعدة مرات من ذلك ليس آمناً.

كما أن معظم الدراسات لم تتحكم في العوامل الأخرى التي يمكن أن تؤثر على نتائج التجربة، مثل الحالة الاجتماعية والاقتصادية أو التعرض للفلورايد من مصادر أخرى. لم يكن المعارضون مخطئين ومخطئين فحسب؛ كما أشارت المقالات في وسائل الإعلام الشعبية حول موضوع الفلورة إلى الدراسات التي تظهر الأضرار التي تسببها فلورة مياه الشرب [24,25،XNUMX].

"السم في الجرعة". في علم السموم هناك مقولة شهيرة "الجرعة تصنع السم"، والتي بموجبها تعتبر المادة سامة فقط في جرعات معينة. قد تكون المادة ضارة في جرعات معينة ومحايدة أو حتى مفيدة في جرعات أخرى. فالماء مثلاً مضر بجرعات عالية (إلى حد الموت)، لكن لا خلاف في ضرورته بجرعات مناسبة. وكذلك الفلورايد. التأثير لا يتناسب طرديا مع الكمية. نصف المبلغ لا يعني بالضرورة نصف الضرر.

ادعاءات حول حمض سداسي فلورو سيليكيك

يزعم معارضو الفلورة أن استخدام النفايات الصناعية خطأ جوهري، وأن المواد الكيميائية الخطرة يتم إدخالها إلى مياه الشرب لدينا. الحجة خاطئة لسببين:

أولا، من وجهة نظر منطقية، فإن الحجة تقف على ركبتي الدجاج. هناك مغالطة في الحجة المسماة "التحول إلى الطبيعة". وترتكب المغالطة عندما يُزعم أن شيئًا ما ليس جيدًا للإنسان لأنه غير طبيعي. في الواقع، فليس كل ما هو طبيعي مفيد للإنسان، وليس كل ما هو صناعي مضر. هناك العديد من الأمثلة على ذلك - السيانيد، وهي مادة تقتل بجرعات منخفضة إلى حد ما، توجد بشكل طبيعي في العديد من الفواكه. سم الحيوانات والنباتات السامة - قائمة المواد الطبيعية الضارة بالإنسان طويلة. ومن ناحية أخرى، فإن العديد من الأدوية "غير الطبيعية" تنقذ الأرواح عند قراءة هذه السطور ذاتها. في النهاية، كل ما نستهلكه هو في الواقع مواد كيميائية، "طبيعية" أم لا. ولا يوجد فرق بين الذرات "الطبيعية" لأي عنصر أو مركب والذرات "الصناعية" لنفس العنصر أو المركب.

ثانيا، الحجة غير صحيحة كيميائيا. كما أوضحنا من قبل، فإن الحمض ليس موجودًا في الماء على الإطلاق. عندما يتلامس الحمض مع الماء، فإنه يتحلل إلى مكوناته: النيتروجين والهيدروجين والفلورايد. وحتى لو لم يتحلل الحمض في الماء بأعجوبة، فإنه ليس سامًا في الجرعات التي يوضع فيها في الماء. كيف تعرف ذلك؟ في علم السموم، من المعتاد استخدام مؤشر LD50 عندما تريد التحقق من درجة فتك مادة ما. هذا هو المؤشر الذي يتحقق من كمية المادة التي تم اختبارها والتي ستقتل 50% من الأشخاص. يبلغ مؤشر LD50 لحمض سداسي فلورو سيليك 125 مجم لكل كجم من وزن الجسم [26]. وبحساب سريع، فإن الشخص الذي يزن 75 كجم سيضطر إلى شرب آلاف اللترات من الماء ليصاب بالتسمم بالحمض في 50% من الحالات. كل هذا مفترض وينجو الشخص من سمية الصوديوم والنترات والمعادن الأخرى الموجودة في الماء. علاوة على ذلك، فإن استهلاك حوالي XNUMX% من هذه الكمية من الماء دفعة واحدة يكفي للتسبب بالوفاة، حتى دون أن تذوب فيه أي مادة أخرى.

وبالإضافة إلى هذا الادعاء الفاشل، يؤكد المعارضون أن الحمض يحتوي على العديد من المعادن الثقيلة والسامة، والتي تدخل أيضًا في مياه الشرب لدينا. المصدر الذي يقدمونه هو نسخة من الوثيقة من أسمدة KIL (كيماويات لإسرائيل)، مع تفصيل ما يحتويه الحمض الذي تزود به وزارة الصحة [27]. على ما يبدو، الوثيقة مثيرة للقلق. وتبين أن الزرنيخ والزئبق والرصاص ومجموعة من المعادن الثقيلة والمواد السامة موجودة في الحمض. إلا أن معارضي الفلورة ينسون الإشارة إلى تركيز هذه المعادن بعد نقعه في الماء إنها فارغة ولا يمكن أن تسبب أي ضرر. (هل تتذكر السيانيد الموجود بشكل طبيعي في الفواكه التي نأكلها؟)

على سبيل المثال، وفقا للوثيقة، يوجد الزرنيخ بتركيز يصل إلى 400 ملغ لكل كيلوغرام من الحمض. إذا تم إذابة الحمض في تركيز 1.25 ملجم لكل لتر من الماء، فهذا يعني أن لدينا حوالي 500 ملجم من الزرنيخ في مليون لتر من الماء، أو 0.0005 ملجم من الزرنيخ لكل لتر من الماء. وهذا تركيز أقل بشكل لا نهائي من الحد الأقصى للتركيز الذي أوصت به هيئة حماية البيئة في الولايات المتحدة، وهو 0.01 ملجم لكل لتر [28]. ومن المعادن السامة الموجودة في الحمض بنفس كمية الزرنيخ الرصاص، والذي يبلغ الحد الأقصى لتركيزه في الماء المسموح به وفقًا لمعيار نفس المنظمة 0.015 ملجم لكل لتر [29]. في كلتا الحالتين كمية المعادن الموجودة في الماء أقل بعشرين مرة من المعايير الأكثر صرامة.

وفي الختام، فإن مجرد كونها مادة كيميائية منتجة صناعيا ليس مؤشرا على الضرر. وحتى وجود المعادن بتركيزات صفر لا يسبب أي ضرر. العنصر الوحيد المؤثر هنا هو خوف الجمهور من المجهول، وهو خوف ينبع من الجهل والتفكير الترابطي.

قطف الكرز للدراسة

معارضو الفلورة يحبون "جمع" الدراسات التي تدعم آرائهم ويتجاهلون تلك التي لا تفعل ذلك. هذا التكتيك يسمى قطف الكرز.

وخير مثال على ذلك هو دراسة واحدة وجدت وجود صلة بين تركيزات الفلورايد الشائعة في الفلورة وسرطان العظام. يتجاهل المعارضون مراجعة [7] تم إجراؤها في هذا المجال والتي شوهت نتائج 26 دراسة، بالإضافة إلى مراجعة الدراسة التي أجرتها منظمة الصحة التابعة للاتحاد الأوروبي ووزارة الصحة الأسترالية [3,30،XNUMX].

بالإضافة إلى ذلك، من الصعب جدًا، إن لم يكن من المستحيل، استخلاص استنتاجات حول السببية من إحدى الدراسات الرصدية (أي أن شيئًا ما يسبب شيئًا آخر)، وذلك لأن مثل هذه الدراسات لا تختبر علاقة سببية، بل فقط علاقة سببية. الارتباط الإحصائي، ولا تتحكم في العوامل التي قد تؤدي إلى تحيز النتائج.

في علم الأوبئة، عندما لا تكون هناك دراسات تدخلية، يتم استخلاص الاستنتاجات من المراجعات المنهجية للدراسات الرصدية. هذه مراجعة تقوم بتحليل إحصائي لعدد من الدراسات حول الموضوع قيد المراجعة. وهو يدرس الاتجاه العام الناشئ عن الأدبيات العلمية ذات الصلة، وهو أقل عرضة للتحيزات والعيوب التي يمكن أن تحدث عند استخلاص النتائج من دراسة واحدة.

باختصار، للحصول على صورة شاملة فيما يتعلق بفعالية وسلامة أي دواء أو إجراء طبي عليك أن تنظر إلى جميع الأدلة في هذا المجال، مع وزن جودة كل دليل، أي أنه يعطي وزنًا أكبر كلما زادت جودة الأدلة. والخطأ هو أن ننظر إلى دليل واحد محدد يدعم رأيا معينا ونتجاهل كل الأدلة التي تناقضه، وهذا بالضبط ما يفعله معارضو الفلورة، فهم يركزون على الاستثناء وليس على الكل.

الفلورة كموضوع مثير للجدل بين المجتمع العلمي

يحتوي الموقع الإلكتروني للمعارضين الرئيسيين للفلورة - شبكة عمل الفلورايد، على قائمة تضم 4,396 موقعًا يعارضون فلورة مياه الشرب (حتى كتابة هذه السطور) [31]. تجدر الإشارة إلى أن حوالي 8٪ فقط (349) منهم هم أطباء أسنان. وهذا نقطة في بحر أطباء الأسنان في العالم، الذين لا بد أن يكون عددهم مئات الآلاف. الموقعون الآخرون حاصلون على درجات علمية متقدمة في مجالات غير ذات صلة، وممرضون، وممارسون للطب البديل. علماء السموم والأوبئة الذين يتعاملون مع الصحة العامة والأبحاث الطبية هم السلطة المختصة عندما يتعلق الأمر بمخاطر الفلورة وفعاليتها، ولكن لم يتم تحديد على الموقع كم عدد حاملي الشهادات الحاصلين على درجة الدكتوراه في علم الأوبئة أو علم السموم وكيف ويشارك العديد منهم في أبحاث نشطة في هذا المجال.

في المقابل، جمعت جمعية أطباء الأسنان الأمريكية قائمة بالمنظمات التي تدعم الفلورة، وعددها حوالي 125، معظمها من الولايات المتحدة. معنى الأرقام هو أنه مقابل كل ثلاثة أطباء أسنان يعارضون، هناك منظمة كاملة تدعم الفلورة [32]. وتجدر الإشارة إلى أنه ليست كل المنظمات هي منظمات متخصصة في طب الأسنان، ولكن جزءًا كبيرًا منها ينتمي إلى مجالات الصحة العامة وعلم الأوبئة وعلم السموم والمجالات الأخرى ذات الصلة.

في المقالة التالية، يدحض العلماء واحدًا تلو الآخر ادعاءات معارضي الفلورة من العالم الأكاديمي وخارجه [33] - "عندما يقوض العمل العام الصحة العامة: فحص نقدي للأدبيات المضادة للفلورة".

بكلمات اخرى، الإجماع العلمي يدعم فلورة مياه الشرب بشكل لا لبس فيه. في الواقع لا يوجد خلاف بين المجتمع العلمي حول موضوع الفلورة.

فجوة صغيرة بين الجرعة الآمنة والجرعة الضارة

يقال ضد الفلورة أن الفرق بين الجرعة المثالية والجرعة الضارة ليس كبيرًا. جيد:

و. على ما يبدو، الفرق المطلق انها ليست كبيرة - بين 1 و 4 ملغ لكل لتر، يتم فصل 3 ملغ فقط، ولكن من حيث نسبة الكميات كمية كبيرة أربع مرات. وفي هذا السياق، من المهم أن نفهم أن فلورة المياه تتم بوسائل دقيقة للغاية، مع إمكانية مراقبة أصغر العيوب؛ يتم إجراء اختبار المياه (في إسرائيل على الأقل) يوميًا [38]؛ وعلى أية حال، فإن التعرض لمرة واحدة لجرعة زائدة إلى حد ما لا يمكن أن يسبب أي ضرر. إن احتمال حدوث شذوذ بهذا الحجم، وعلى مدى فترة طويلة من الزمن، هو صفر.

ب. وتبين الحجة أن المعارضين يدركون أن الفلورة بالجرعة المناسبة ليست ضارة. وهذا يتناقض مع ادعاءاتهم الأخرى. ومن خلال القيام بذلك، يحاولون الإمساك بالعصا من كلا الطرفين.

أكل الأنابيب

ويدعي المعارضون أن إضافة حمض سداسي فلورو سيليسيك يؤدي إلى تآكل أنابيب نقل المياه، مما يدخل السموم والمعادن الثقيلة إلى مياه الشرب. فالادعاء كاذب ولا يدعمه الدليل. كما ذكرنا سابقًا، يتحلل الحمض عند ملامسته للماء أثناء عملية الفلورة حتى قبل وصوله إلى خط الأنابيب. [34,35،XNUMX].

الأضرار التي لحقت الغدة الدرقية

يدعي معارضو الفلورة أن فلورة الماء تلحق الضرر بالغدة الدرقية وتؤدي إلى عدم نشاطها. يستشهدون بتقرير لجنة العلوم الوطنية الأمريكية (NRC) المذكور سابقًا كمصدر لهذا الادعاء. وفي التقرير تمت مراجعة الدراسات الميدانية، وعلى الإطلاق، لم يجد أن الفلورة بتركيز 1 ملجم لكل لتر أو تركيز قريب منه لها تأثير على الغدة الدرقية [36]. كانت دراسة واحدة فقط هي الاستثناء من القاعدة - دراسة من الصين حيث كان التركيز 0.88 ملجم لكل لتر وتم بالفعل اكتشاف قصور الغدة الدرقية بين الأشخاص. والأمر الغريب في هذه الدراسة هو أن تركيز الفلورايد الموجود في بول الأشخاص كان 2.56 ملجم لكل لتر، أي ما يقرب من ثلاثة أضعاف الكمية المستهلكة في الماء. لا ينتج الجسم الفلورايد بشكل طبيعي، ومن هذا يمكن استنتاج أن الأشخاص حصلوا على كمية كبيرة من الفلورايد من مصدر آخر غير مياه الشرب.

خطر الاستهلاك الزائد التراكمي

يدعي معارضو الفلورة أن الجمهور يستهلك الفلورايد من مصادر أخرى بشكل غير مباشر، مثل الخضار والفواكه التي تم ريها بالمياه المفلورة، مما قد يؤدي إلى حالة من الاستهلاك المفرط للفلورايد. هذه الحجة تتجاهل حقيقة ذلك تم بالفعل تضمين مصادر الفلورايد الأخرى في الحساب أجرتها المنظمات الصحية فيما يتعلق بالتركيز الأمثل للفلورايد في الماء [37].

الدول الأوروبية لا تقوم بالفلورة

يشير معارضو فلورة مياه الشرب إلى أنه ليس من المعتاد في العديد من الدول الأوروبية فلورة مياه الشرب.

بادئ ذي بدء، تعتبر حجة "النظر إلى ما يحدث في البلدان الأخرى" مشكلة بسبب الحقيقة البسيطة المتمثلة في أنه يمكن استخدام نفس التكتيك بالضبط من أجل دعم في مجال الفلورة، ببساطة عن طريق ذكر 400 مليون نسمة من سكان البلدان التي تقوم بفلورة المياه، مثل الولايات المتحدة وأستراليا والبرازيل وسنغافورة. نفس الحجة التي تدعم موقفين متعارضين هي حجة ضعيفة للغاية.

ولماذا لا يقومون بالفعل بفلورة المياه في العديد من الدول الأوروبية؟ هناك مجموعة متنوعة من الأسباب لذلك: في العديد من البلدان الأوروبية، ليس من الاقتصادي ببساطة فلورة مياه الشرب، لأن العديد من المدن تحصل على مياه الشرب من العديد من مصادر المياه، كما أن فلورة كل مصدر على حدة مكلفة للغاية. هناك دول تتم فيها فلورة المياه بشكل طبيعي، وبالتالي ليست هناك حاجة للفلورة الاصطناعية. قررت بلدان أخرى فلورة الملح أو الحليب، وفي الباقي من المعتاد استخدام علاجات أخرى بالفلورايد، مثل القطرات والحبوب، لذا فإن إضافة مصدر آخر للفلورايد غير ضروري. وأخيرا، هناك دول يكون الحظر فيها أخلاقيا أو قانونيا ولا يشير على الإطلاق إلى سلامة أو فعالية أو ضرورة الفلورة.

ولذلك، فإن حقيقة عدم ممارسة فلورة مياه الشرب في معظم الدول الأوروبية لا علاقة لها بمسألة السلامة أو الكفاءة أو تكلفة الفلورة.

סיכום

استعرضنا بإيجاز تاريخ فلورة مياه الشرب، وتابعنا الشروحات الأساسية حول كيمياء الفلورايد، وبنية الأسنان، ومرض التسوس الذي يهاجمها، والآليات التي يساعد بها الفلورايد على منع التسوس. وبعد ذلك قمنا بمراجعة الأدلة المتعلقة بفعالية الفلورة وسلامتها وأعددنا مجموعة مختارة من حجج معارضي الفلورة وتقديم الإجابة على كل منها.

لقد رأينا أنه، على عكس ادعاءات المعارضين، فإن فلورة مياه الشرب هي وسيلة رخيصة وفعالة وآمنة لمكافحة تسوس الأسنان. وعلى مستوى المجتمع فهو لا يعلى عليه. وهو مفيد بشكل خاص لأولئك الذين ينتمون إلى الطبقة الاجتماعية والاقتصادية الدنيا ويوفر على المجتمع الكثير من المال والألم. لقد تعلمنا أن فلورة المياه تقع في قلب الإجماع العلمي، وهي مدعومة جيدًا بالأدلة، والعديد من المنظمات الصحية تدعم تنفيذها دون تحفظ.

وحجج المعارضين ليست حججا علمية. الخلاف حول الموضوع سياسي واجتماعي فقط.

 

ملحوظة المحرر

ينضم جلعاد ديامانت، محرر مدونة "Sharp Thinking"، إلى الشكر الذي قدمه توم في المنشور الأصلي لأعضاء مجموعة "Sharp Thinking" على الفيسبوك الذين ساعدوا في جمع المادة الخاصة بالتحقيق، وكذلك إلى عيدو هادي، آدم ليفين، ودين كاتز، ورودنا جولتز على تعليقاتهم البناءة.

*

لمزيد من القراءة:

- تدوينة أقصر وأخف على مدونة روي سيزانا - على الفلورايد والوزراء والأصدقاء

- مراجعة شاملة ومحدثة للموضوع، بما في ذلك إشارات إلى مئات الدراسات التي نشرتها حكومة نيوزيلندا.

- يمكن العثور على المزيد من المعلومات على الموقع الإلكتروني للمؤسسة جمعية الفلورة البريطانية

מקורות

1. أرنولد ف. دراسة فلورة غراند رابيدز؛ نتائج السنة الحادية عشرة للفلورة. المجلة الأمريكية للصحة العامة وصحة الأمة 1957؛47:539–45.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1551218/
2. المعهد الوطني لأبحاث طب الأسنان والقحفي الوجهي. قصة الفلورة. صفحة ويب NIDCR. 2011؛
   http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/topics/fluoride/thestoryoffluoridation.htm
3. اللجنة العلمية للمخاطر الصحية والبيئية. مراجعة نقدية لأي دليل جديد على ملف المخاطر، والآثار الصحية، والتعرض البشري للفلورايد والعوامل المفلورة في مياه الشرب. 2011.
   http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_139.pdf
4. وزارة الصحة في دولة إسرائيل. الفلورايد, وزارة الصحة
   http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/fluorides.aspx
5. Bratthall D، Petersen P، Stjernswärd J. أمراض واضطرابات الفم والقحفي الوجهي. في: أولويات مكافحة الأمراض في البلدان النامية. الطبعة الثانية. 2.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11725/
6. الجمعية الأمريكية لطب الأسنان. فوائد. في: حقائق الفلورة. 2005. ص. 10.
   http://www.ada.org/4378.aspx
7. هولواي بي جي. مراجعة منهجية لفلورة المياه العامة. صحة الأسنان المجتمعية 2000;17:261–2
   http://www.york.ac.uk/inst/crd/fluores.htm
8. ارمفيلد جي إم. الفعالية المجتمعية لفلورة المياه العامة في الحد من أمراض أسنان الأطفال. مندوب الصحة العامة 2010;125:655–664.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925001
9. كومار جي في، أديكوجبي أو، ملنيك تي أ. التباين الجغرافي في مطالبات Medicaid لإجراءات طب الأسنان في ولاية نيويورك: دور الفلورة في ظل الظروف المعاصرة. تقارير الصحة العامة (واشنطن العاصمة: 1974) 2010؛125:647–54.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925000
10. الجمعية الأمريكية لطب الأسنان. فوائد. في: حقائق الفلورة. 2005. ص. 14.
    http://www.ada.org/4378.aspx
11. صبغ B a، تان S، سميث V، لويس BG، LK باركر، G ثورنتون إيفانز، إيكي PI، بلتران-أغيلار إد، هورويتز صباحا، لي CH. الاتجاهات في حالة صحة الفم: الولايات المتحدة، 1988-1994 و1999-2004. سلسلة الإحصاءات الحيوية والصحية 11، بيانات من المسح الصحي الوطني. 2007;:1-92.
    cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_248.pdf
12. غريفين سو، جونز ك، تومار إس إل. تقييم اقتصادي لفلورة المياه المجتمعية. مجلة طب الأسنان للصحة العامة 2001؛ الربيع: 78-86.
    http://www.cdc.gov/fluoridation/pdf/griffin.pdf
13. Campain AC، Mariño RJ، Wright FAC، Harrison D، Bailey DL، Morgan M V. تأثير تغيير احتياجات طب الأسنان على توفير التكاليف من الفلورة. مجلة طب الأسنان الأسترالية 2010؛55:37–44.
    http://dx.doi.org/10.1111/j.1834-7819.2010.01173.x
14. كلاين سب، بوهانان جلالة، بيل RM، ديزني جا، فوش سي بي، جريفز RC. تكلفة وفعالية رعاية الأسنان الوقائية في المدرسة. المجلة الأمريكية للصحة العامة 1985؛ 75: 382–391.
    http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.75.4.382
15. Beltrán-Aguilar E، Baker L. انتشار وشدة التسمم بالفلور في الأسنان في الولايات المتحدة، 1999-2004 [الإنترنت]. موجز بيانات المعيار الإنساني الأساسي، رقم 53. هياتسفيل، ماريلاند: المركز الوطني للإحصاءات الصحية. 2010;
    http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db53.htm
16. لويس DW، بانتنج DW. فلورة المياه: الفعالية الحالية وتسمم الأسنان بالفلور. طب أسنان المجتمع وعلم الأوبئة الفموية 1994؛22: 153–158.
    ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8070242
17. لجنة الفلورايد في مياه الشرب، المجلس القومي للبحوث. انتشار تسمم المينا الشديد بالفلور فيما يتعلق بتركيزات الفلوريد في الماء. في: الفلورايد في مياه الشرب، مراجعة علمية لمعايير وكالة حماية البيئة 2006. مطبعة الأكاديميات الوطنية؛ 2006.ص. 112-114.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=112
18. Chilton J، Dahi E، Lennon M، Jackson P. Fluoride في مياه الشرب. 2006.
    http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water_full.pdf
19. بالمر كاليفورنيا، جيلبرت جا. موقف أكاديمية التغذية وعلم التغذية: تأثير الفلورايد على الصحة. مجلة أكاديمية التغذية وعلم التغذية. 2012;112:1443–53.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939444
20. Fawell، K. Bailey، J. Chilton، E. Dahi، L. Fewtrell، Y. Magara، الفلورايد في مياه الشرب. منظمة الصحة العالمية، 2006.
    http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water/en/
21. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. عشرة إنجازات عظيمة في مجال الصحة العامة – الولايات المتحدة، 1900-1999. 1999; متاح من: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm
22. لجنة الفلورايد في مياه الشرب، المجلس القومي للبحوث. مقدمة. في: الفلورايد في مياه الشرب: مراجعة علمية لمعايير وكالة حماية البيئة. مطبعة الأكاديميات الوطنية. 2006. ص. 14.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=14
23. Choi A، Sun G. السمية العصبية التنموية بالفلورايد: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. الصحة البيئية... 2012;1362:1362–1368.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491930
24. شيرراز ي. تحقيق: ما الذي يجعل الفلورايد خطيرًا في مياهنا؟ 2007;
    http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3445244,00.html
25. كاثي دور مقال عن فلورة مياه الشرب على القناة الأولى 1;
    http://www.youtube.com/watch?v=4c-SE_rWy6Y
26. هانيكي كيه، كارسون بل. مراجعة الأدبيات السامة. 2002
    http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.195.3737&rep=rep1&type=pdf
27. مور سيغمون. نسخة من مستند يوضح التحليل النموذجي لحمض سداسي فلورو سيليكيك. 2011;
    http://hayeruka.files.wordpress.com/2011/05/d797d795d79ed7a6d794.png
28. وكالة حماية البيئة. صحيفة وقائع: معيار مياه الشرب للزرنيخ. 2012؛
    http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/arsenic/regulations_factsheet.cfm
29. وكالة حماية البيئة. حكم الرصاص والنحاس. 2012;
    http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/lcr/index.cfm
30. Yeung C. مراجعة منهجية لفعالية وسلامة الفلورة. طب الأسنان المبني على الأدلة 2008؛
    http://www.nature.com/ebd/journal/v9/n2/abs/6400578a.html
31. شبكة عمل الفلورايد. بيان المهنية.
    http://www.fluoridealert.org/researchers/professionals-statement
32. الجمعية الأمريكية لطب الأسنان. خلاصة وافية. في: حقائق الفلورة. 2005. ص. تسعة وستون.
    http://www.ada.org/4378.aspx
33. ارمفيلد جي إم. عندما يقوض العمل العام الصحة العامة: فحص نقدي للأدبيات المضادة للفلورة. السياسة الصحية في أستراليا ونيوزيلندا. 2007; 4.
    http://www.publish.csiro.au/paper/HP070425
34. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، فلورة مياه الشرب وتآكل الأنابيب في صحيفة حقائق أنظمة التوزيع. 2013.
    http://www.cdc.gov/fluoridation/factsheets/engineering/corrosion.htm
35. وزارة الصحة، فلورة مياه الشرب: الحقائق
    http://www.health.gov.il/Subjects/Environmental_Health/drinking_water/fluoridation/Documents/BSV_haflaraWater.pdf
36. لجنة الفلورايد في مياه الشرب، المجلس القومي للبحوث. انتشار تسمم المينا الشديد بالفلور فيما يتعلق بتركيزات الفلوريد في الماء. في: الفلورايد في مياه الشرب، مراجعة علمية لمعايير وكالة حماية البيئة 2006. مطبعة الأكاديميات الوطنية؛ 2006.ص. 224-267.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=224
37. وكالة حماية البيئة. الفلورايد: تحليل التعرض ومساهمة المصدر النسبي. 2010.
    http://water.epa.gov/action/advisories/drinking/upload/Fluoridereport.pdf
38. أنظمة الصحة العامة (الجودة الصحية لمياه الشرب ومرافق مياه الشرب)، 2013-XNUMX
    http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Briut47.pdf