الطب - العدو فينا / مارين ماكينا

نمط جديد من مقاومة المضادات الحيوية ينتشر في جميع أنحاء العالم قد يتركنا قريبًا عاجزين في مواجهة مجموعة خطيرة من الالتهابات البكتيرية

في أوائل صيف عام 2008، تلقى تيموثي والش من جامعة كارديف في ويلز رسالة بريد إلكتروني من أحد معارفه، وهو كريستيان جيسك، الذي يعمل كطبيب ضمن طاقم معهد كارولينسكا في السويد. عالج جيسك رجلاً يبلغ من العمر 59 عامًا تم نقله إلى المستشفى في يناير من ذلك العام في أوريبرو، وهي بلدة تبعد 160 كيلومترًا عن ستوكهولم. كان الرجل يعاني من مرض السكري لسنوات عديدة، وأصيب بعدة سكتات دماغية، وقد أصيب مؤخرًا بقرح ضغط عميقة. لكن كل هذه لم تكن سبب رسالته. في الواقع، انزعج جيسك من وجود بكتيريا تم اكتشافها بشكل مفاجئ في مزرعة البول الروتينية للرجل. هل سيكون والش، مدير المختبر الذي يدرس وراثة مقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية، على استعداد لإلقاء نظرة على البكتيريا؟

وافق والش وأجرى أكثر من عشرة اختبارات على البكتيريا المعزولة. كان الكلبسيلة الرئويةوهو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي والإنتان لدى المرضى في المستشفى. لكن هذه السلالة تحتوي على شيء جديد، وهو الجين الذي لم يراه والش من قبل. تسبب هذا الجين في جعل الكليبسيلا، المقاومة أيضًا لأنواع عديدة من المضادات الحيوية المستخدمة في وحدات العناية المركزة، مقاومة للمجموعة الأخيرة التي لا تزال فعالة وآمنة: الكاربابينيمات، والمعروفة أيضًا باسم أدوية الملاذ الأخير. والدواء الوحيد الذي نجح في علاج السلالة المقاومة كان كوليستين، وهو دواء توقف استخدامه بشكل عام لفترة طويلة بسبب تأثيره السام على الكلى. أطلق والش على الإنزيم الذي ينتجه هذا الجين NDM-1 اسم نيودلهي ميتالو بيتا لاكتاماز، على اسم المدينة التي أصيب فيها الرجل بالعدوى، قبل عودته إلى موطنه في السويد.

إذا كانت هناك حالة واحدة من هذا القبيل، فكر والش، فلا بد أن يكون هناك المزيد، وشرع في البحث عنها مع جيسك وشركاء آخرين. وفي أغسطس 2010، نشروا نتائج الدراسة في مجلة لانسيت للأمراض المعدية الشهرية. واكتشفوا 180 مريضا أصيبوا ببكتيريا تحمل الجين. وينتشر بروتين NDM-1 في بكتيريا كليبسيلا في الهند وباكستان التي وصلت أيضًا إلى بريطانيا في جثث المقيمين الذين سافروا إلى جنوب آسيا لتلقي العلاج الطبي أو لزيارة الأصدقاء والعائلة. والأسوأ من ذلك أنه في بعض الحالات ينتشر الجين إلى نوع من البكتيريا يختلف عن الكليبسيلا: الإشريكية القولونية (المعروفة باختصار باسم الإشريكية القولونية)، والتي تعيش في أمعاء كل كائن من ذوات الدم الحار وتوجد في كل ركن من أركان الجسم. بيئتنا. أثار هذا التحول احتمال ألا يبقى الجين داخل حدود المستشفيات ولن يميز عدوى المستشفيات فحسب، بل سيبدأ في الانتشار بصمت في العالم اليومي، محمولاً في البكتيريا في أمعاء الأشخاص العاديين، وينتشر دون أن يتم اكتشافه في المصافحة والقبلات ومقابض الأبواب.

وظهر أيضًا احتمال آخر: أن التوازن الدقيق والمتأرجح بين البكتيريا والأدوية، والذي بدأ عام 1928 مع اكتشاف البنسلين، على وشك الانتهاء بانتصار البكتيريا. إذا حدث هذا بالفعل، فإن العديد من حالات العدوى القاتلة التي تم القضاء عليها من خلال العلاج بالمضادات الحيوية على مدار عقود من الزمن قد تعود قريبًا بعاصفة.

نموذج جديد من المتانة

إن نهاية عصر المضادات الحيوية السحرية ليست قضية جديدة. منذ أن تم اختراع المضادات الحيوية، كانت هناك مقاومة للمضادات الحيوية. ظهرت البكتيريا الأولى التي أظهرت مقاومة للبنسلين حتى قبل وصول الدواء إلى الأسواق في الأربعينيات. ومنذ ذلك الحين تقريباً، ظل الأطباء يحذرون من انتهاء فعالية الأدوية، وهي التحذيرات التي بدأت بسبب الانتشار العالمي للكائنات المقاومة للبنسلين في خمسينيات القرن الماضي. في الثمانينيات، تم اكتشاف مقاومة للميثيسيلين، وفي التسعينيات - مقاومة للفانكومايسين.

لكن هذه المرة، تنشأ التنبؤات بهلاك ما بعد المضادات الحيوية في جزء مختلف من عالم البكتيريا. الجينات التي تمنح مقاومة الكاربابينيم، وليس ذلك فحسب NDM-1 لكن مجموعة من الجينات الأخرى ظهرت في السنوات العشر الأخيرة في مجموعة صعبة بشكل خاص من البكتيريا، والمعروفة مجتمعة باسم البكتيريا سالبة الجرام. يشير هذا اللقب، الذي سمي على اسم عالم دنماركي من القرن التاسع عشر، إلى رد فعل تجاه اللون الذي يضيء غشاء الخلية. لكنه يشير إلى خصائص بكتيرية أكثر تعقيدًا. تتبادل البكتيريا سالبة الجرام قطع الحمض النووي فيما بينها بسهولة، بحيث يهاجر جين المقاومة الذي ينشأ من الكليبسيلا، على سبيل المثال، بسرعة إلى الإشريكية القولونية، والأكتينوباكتر، وغيرها من الأنواع سالبة الجرام. (على عكس جينات المقاومة في البكتيريا إيجابية الجرام التي تميل إلى البقاء في نفس النوع). كما أن استئصال البكتيريا سالبة الجرام بالمضادات الحيوية أكثر صعوبة لأنها تحتوي على غشاء خلوي مزدوج يصعب حتى على أقوى الأدوية اختراقه. لديهم أيضًا بعض الدفاعات داخل الخلايا، وخيارات أقل لعلاجها. وفي هذه الأيام، تعمل شركات الأدوية على تطوير عدد قليل فقط من الأنواع الجديدة من المضادات الحيوية، ولا يوجد دواء جديد قادر على التغلب على البكتيريا العنيدة سالبة الجرام القادرة على التحور بسرعة. ولهذا السبب، يمكن أن تنتشر الكارثة بسهولة من المراكز الطبية إلى المجتمع.

إن مقاومة المضادات الحيوية من مجموعة الكاربابينيم قد جعلت بالفعل حالات العدوى الشائعة في المستشفيات، مثل عدوى الكليبسيلا في أول مريض سويدي، غير قابلة للعلاج تقريبًا. وبصرف النظر عن الكاربابينيمات، لا يوجد سوى عدد قليل من الأدوية التي يتردد الأطباء في استخدامها، لأنها تفشل في الوصول إلى جميع أماكن اختباء البكتيريا في الجسم، أو لأنها غير آمنة بسبب آثارها الجانبية الشديدة.

وعلى الرغم من صعوبة علاج حالات العدوى التي تحدث في المستشفيات، إلا أنه من الممكن اكتشافها لأن الموجودين فيها - كبار السن أو الأشخاص المحصورون في أسرتهم أو في وحدة العناية المركزة - غالبًا ما يكونون تحت إشراف دقيق. لكن السيناريو الذي يمنع النوم عن أعين السلطات الصحية هو أن الجينات التي تمنح مقاومة للكاربابينيمات ستنتشر، دون قصد، خارج المستشفيات داخل الكائنات الحية المسببة للأمراض الشائعة، مثل الإشريكية القولونية، المسؤولة عن جزء كبير من الملايين من التهابات المسالك البولية كل عام. وضرب والش، الذي حدد NDM-1 لأول مرة، كمثال على ذلك امرأة عرضت على الطبيب ما يبدو أنه عدوى شائعة في المثانة. وبدون الشك في وجود مقاومة، يصف الطبيب أدوية غير فعالة في هذه الحالة، في حين تنتشر العدوى بشكل لا يمكن إيقافه عبر المسالك البولية إلى الكلى، وفي النهاية، إلى مجرى الدم بشكل مميت. ويقول: "لن تكون هناك طريقة لعلاجها".

معجزة المضادات الحيوية آخذة في التلاشي

تتراوح المعركة التي دامت 83 عامًا بين البكتيريا والأدوية المصممة لقتلها، من لعبة "ضرب الخلد" إلى استراتيجية القنبلة الذرية التي تضمن الإبادة المتبادلة. لقد طورت البكتيريا عامل مقاومة يحميها من جميع أنواع المضادات الحيوية التي تم تطويرها تقريبًا. ورداً على ذلك، قامت شركات الأدوية بتطوير أدوية أقوى، ولكن ليس أكثر من ذلك.

على مر السنين، يميل الصراع تدريجياً إلى جانب الكائنات الحية، مثل الأرجوحة التي تخرج تدريجياً من التوازن. ففي النهاية، التطور يقف إلى جانب البكتيريا. يستغرق إنتاج جيل جديد من البكتيريا 20 دقيقة، بينما يستغرق البحث وتطوير دواء جديد عشر سنوات أو أكثر. علاوة على ذلك، فإن أي استخدام، حتى لو كان الاستخدام المعقول، للمضادات الحيوية، يؤدي إلى ظهور المقاومة لأن الاستخدام ينشط آلية تعرف باسم الضغط الانتقائي. عادةً ما تتمكن بعض البكتيريا ذات الطفرات العشوائية المفيدة لها من النجاة من هجوم المضادات الحيوية. فهي تتكاثر، وتملأ الموائل التي أزالت فيها المضادات الحيوية أنواعها غير المقاومة وأفسحت المجال لها، وتنقل الجينات التي تحميها. (لهذا السبب من المهم تناول الجرعة الكاملة من المضادات الحيوية - للقضاء على جميع البكتيريا المسببة للعدوى، وليس فقط الأكثر حساسية منها). لكن المقاومة لا تنتشر فقط عن طريق الوراثة. ومن خلال تغيير أجزاء الحمض النووي، يمكن للبكتيريا أن تكتسب مقاومة دون التعرض للدواء الذي تحمي الجينات منه.

يوضح تطور المكورات العنقودية الذهبية، وهي بكتيريا إيجابية الجرام (ذات غشاء خلية واحدة)، تطور مقاومة الأدوية: في البداية طورت البكتيريا مقاومة للبنسلين، ثم للبنسلين الاصطناعي، بما في ذلك الميثيسيلين، الذي أعطى البكتيريا المقاومة اسم MRSA (المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين)، ثم مقاومة السيفالوسبورينات مثل كيفلكس، وأخيرا مقاومة الفانكومايسين - خط الدفاع الأخير ضد MRSA. تمتلك البكتيريا سالبة الجرام نموذجًا تطوريًا مشابهًا، حيث تغلبت على البنسلين، والسيفالوسبورينات، والماكروليدات (الإريثروميسين والأزيثروميسين، أو الزيثروماكس) واللينكوساميدات (الكليندامايسين). لكن حتى وقت قريب جدًا، كان من الممكن استخدام الكاربابينيمات بشكل آمن وفعال حتى ضد أكثر أنواع العدوى عنادًا، وبالتالي تم اعتبارها الملاذ الأخير في مكافحة البكتيريا سالبة الجرام، والحاجز الأخير بين العدوى القابلة للعلاج وغير القابلة للعلاج. لقد كانت رخيصة الثمن، وموثوقة، وواسعة النطاق - وكانت فعالة ضد العديد من الكائنات الحية - وقوية للغاية.

قد تتمكن الأبحاث من إخراجنا من المشكلة بنوع جديد من المضادات الحيوية، على الأقل حتى تنتصر البكتيريا مرة أخرى. ولكن مع عدم وجود أدوية جديدة ضد الجراثيم المقاومة للمضادات الحيوية في العقد القادم، فقد نضطر إلى العيش لفترة طويلة غير مريحة مع خطر الإصابة بالعديد من أنواع العدوى غير القابلة للعلاج.

يقول ديفيد شلايس، الطبيب ومستشار تطوير الأدوية ومؤلف كتاب "المضادات الحيوية: العاصفة المثالية" (سبرينجر، 2010): "كان من الصعب اكتشاف مركبات جديدة تعمل ضد البكتيريا سالبة الجرام وليست سامة للإنسان". "عندما تفكر في الأمر، فإن ما نحاول فعله بالمضادات الحيوية هو قتل شيء ما بداخلنا، دون إيذاء أنفسنا. انه تحد." كان أحدث مضاد حيوي ضد العدوى سلبية الجرام هو دوريبينيم، من عائلة كاربابينيم، والذي تمت الموافقة على استخدامه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2007.

كان الوضع خطيرًا بما فيه الكفاية حتى لو كان هناك عدة مئات من الحالات التي تم فيها اكتشاف الجين NDM-1. ولكن على مدى السنوات الخمس الماضية، ظهر جين آخر يمنح مقاومة مماثلة، وهو الآلة مؤسسة البترول الكويتية (مختصرات الكلبسيلة الرئوية كاربابينماز) ينتشر بسرعة في جميع أنحاء العالم. يبدو أن نمط انتشاره مشابه لنمط الكائنات المقاومة للبنسلين في الخمسينيات، أو MRSA في التسعينيات: تندلع الأوبئة أولاً بين المرضى الضعفاء الذين يدخلون المستشفى، ثم ينتشر الجين في جميع أنحاء المجتمع.

فضح التهديد الخفي

عندما نشر والش وجيسك دراستهما NDM-2010 في صيف عام 1، أثارت على الفور غضبًا دوليًا. وصرخت السلطات الصحية في الهند زاعمة أن الأطباء الغربيين يحاولون، في غيرتهم، الإضرار بصناعة السياحة العلاجية المزدهرة في شبه القارة الهندية.

في المقابل، تم التعرف الأول على مؤسسة البترول الكويتية لم يسبب أعمال شغب على الإطلاق. لقد ظهر بهدوء، في واحدة من مئات عينات البكتيريا التي تم جمعها في عام 1996 من المستشفيات في 18 ولاية في الولايات المتحدة، في مشروع يسمى ICARE (وهو اختصار لمشروع العناية المركزة ضد أوبئة البكتيريا المقاومة). يمثل المشروع جهدًا مشتركًا بين المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) في أتلانتا وجامعة إيموري المجاورة. كان الهدف من المشروع هو مراقبة استخدام المضادات الحيوية في وحدات العناية المركزة وأقسام المستشفيات الأخرى، على أمل أن يكون من الممكن تقدير مكان ظهور الكائن المقاوم التالي.

إحدى الثقافات، التي تم إرسالها من مستشفى غير مسمى في ولاية كارولينا الشمالية، كانت من كليبسيلا. الاكتشاف نفسه لم يكن غير عادي. وهي عدوى شائعة في المستشفيات، وهي نتيجة حتمية تقريبًا لاستخدام المضادات الحيوية في غرف العناية المركزة. إن الجرعات العالية من المضادات الحيوية واسعة الطيف تدمر بيئة الأمعاء وتسبب الإسهال، مما يلوث بيئة المرضى وأيدي طاقم الرعاية. يقول أرجون سرينيفاسان، مدير برامج الوقاية من العدوى في المستشفيات، "فكر في المرضى في وحدة العناية المركزة، المخدرين والموجودين على أجهزة التنفس الصناعي، والذين لا يستطيعون النهوض والذهاب إلى الحمام". "إذا أصيبوا بالإسهال، فيجب على الموظفين تنظيفهم. هناك الكثير من المعدات بالقرب من المرضى، وهناك العديد من الأسطح التي يمكن أن تتلوث".

إذا لم تكن عدوى الكليبسيلا في وحدات العناية المركزة مفاجئة، فإن نتائج تحليل الثقافة كانت كذلك. وكما كان متوقعا، كانت البكتيريا المعزولة في ولاية كارولينا الشمالية مقاومة لقائمة البقالة من المضادات الحيوية، بما في ذلك البنسلين وبعض الأدوية المماثلة. ولكنه كان أيضًا مقاومًا لاثنين من الكاربابينيمات، الأميبينيم والمورفينيم، اللذين كانا يعملان دائمًا على الكليبسيلا حتى الآن. لم تكن المزرعة مقاومة تمامًا، لكن نتائج اختبار مركز السيطرة على الأمراض تشير إلى أنه ستكون هناك حاجة لجرعة عالية للغاية من الكاربابينيمات لعلاج العدوى التي تسببها هذه البكتيريا. الإنزيم الذي منح المقاومة هاجم الكاربابينيمات حتى قبل أن يتمكن من عبور غشاء الخلية الداخلي للبكتيريا.

لم يسبق لأحد أن رأى نمطًا من المقاومة مثل ذلك الذي توفره الحديقة مؤسسة البترول الكويتية. كان علماء الأوبئة الذين فحصوا الثقافة يشعرون بالقلق، كما لو أنهم سمعوا صفارات إنذار بعيدة. يقول جان باتل، نائب مدير مكتب مقاومة مضادات الميكروبات التابع لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها: "هذا نوع جديد من المقاومة، ولكن عندما يكون هناك ثقافة واحدة فقط من هذا القبيل، فإنك لا تعرف مدى انتشارها". "ولم يتم اكتشاف ثقافات مماثلة منذ فترة طويلة."

تفشي المرض في نيويورك

لعدة سنوات، ظلت عينة كليبسيلا من ولاية كارولينا الشمالية تثير القلق. ولكن في منتصف عام 2000، بدأ المرضى في أربع وحدات للعناية المركزة في مستشفى تيش، وهو جزء من مركز لانغون الطبي التابع لجامعة نيويورك في شرق مانهاتن، يصابون بعدوى شديدة بشكل خاص بالكليبسيلا، والتي كانت مقاومة لجميع مجموعات الأدوية تقريبًا. التي يستخدمها أطباء الوحدة عادةً. وكانت هذه هي المرة الأولى التي يواجه فيها الأطباء في جامعة نيويورك حالات عدوى مقاومة للكاربابينيمات. أصيب أربعة عشر مريضاً بالالتهاب الرئوي والالتهابات الجراحية والإنتان، وجميعهم شديدي المقاومة للأدوية، وكان عشرة آخرون يحملون بكتيريا مع مؤسسة البترول الكويتية بدون أعراض. وتوفي ثمانية من الـ 24. وكشفت اختبارات المستشفى أن سلالة الكليبسيلا التي كانوا يحملونها تحتوي على الجين مؤسسة البترول الكويتية مثل العينة الأصلية من ولاية كارولينا الشمالية.

وسرعان ما علم المستشفى مدى صعوبة وقف انتشار البكتيريا المقاومة. فعندما تصبح العديد من الأدوية غير فعالة، فإن الخيار الوحيد هو فرض أسلوب التنظيف الصارم القديم، لضمان عدم انتقال البكتيريا المقاومة إلى أيدي الطاقم الطبي. قام مركز لانغون الطبي بعزل المرضى في المستشفى، وطلب من كل من دخل الغرفة ارتداء العباءات والقفازات وفرض غسل اليدين واستخدام المطهرات. لكن ذلك لم يكن كافيا، لذا استبدلوا محاليل الغسيل في وحدات العناية المركزة. ولكن عندما تكررت العدوى، نظروا إلى العلاج الذي يتلقاه المرضى المصابون، ووجدوا أن بعض المرضى المصابين بالتهابات المسالك البولية يرشون البول عند تغيير أكياس التجميع الخاصة بهم. وقد لوثت هذه الرذاذ الطاقم الطبي والبيئة. استغرق الأمر عامًا لوقف وباء العدوى.

وبعد مرور عامين، وبطريقة أو بأخرى، ظهرت نفس البكتيريا المقاومة في مستشفيات بروكلين، وهو دليل آخر على صعوبة وقف انتشار بكتيريا الكليبسيلا التي تحمل الجين. مؤسسة البترول الكويتية. اكتشف أحد المستشفيات مريضين مصابين في أغسطس/آب 2003. وتم عزل المرضى، وشدد المستشفى إجراءات مكافحة العدوى، ولكن بحلول نهاية فبراير/شباط 2005، تم بالفعل تشخيص 30 حالة إضافية في جميع أنحاء المستشفى. وحدد مستشفى آخر مريضاً مصاباً بالمرض في ديسمبر/كانون الأول 2003، واثنين آخرين في فبراير/شباط 2004، ثم 24 مريضاً آخر بحلول نهاية مايو/أيار. وأصيب جميع المرضى في المستشفى نفسه، على الرغم من الجهود الهائلة لمنع انتشار البكتيريا.

البكتيريا المواضيعية مؤسسة البترول الكويتية ظهرت في مستشفى هارلم، حيث تسببت في تفشي سبع حالات تسمم الدم في ربيع عام 2005. نجا اثنان فقط من المرضى. وظهرت البكتيريا أيضًا في مركز ماونت سيناي الطبي في مانهاتن. وبدأ الباحثون هناك بفحص جميع المرضى المقبولين في وحدات العناية المركزة الثلاث على أمل فهم أسباب الانتشار السريع للوباء. وساعدت النتائج التي توصلوا إليها في تفسير السبب الذي يجعل البكتيريا تمثل مشكلة كبيرة: إذ أن 2% من جميع مرضى وحدة العناية المركزة يحملون السلالة المقاومة دون ظهور أعراض، لكنهم ما زالوا يعرضون الآخرين للخطر.

أصبحت المستشفيات في مدينة نيويورك أرضًا خصبة للبكتيريا المقاومة، كما تظهر البيانات الفيدرالية أيضًا. في عام 2007، كانت 21% من عينات كليبسيلا التي تم جمعها في نيويورك تحمل الجين مؤسسة البترول الكويتية، مقارنة بـ 5% من العينات في بقية الولايات المتحدة. وفي عام 2008، أفاد أحد المستشفيات في نيويورك أن معدل انتشار البكتيريا مرتفع مؤسسة البترول الكويتية وارتفعت إلى 38%.

المرضى في العناية المركزة هم بحكم التعريف في حالة صحية حرجة. إنهم يعانون من الصدمات والسرطان وفشل الأعضاء المركزية، لذلك من الصعب تحديد سبب الوفاة. ولكن في بعض الحالات المتعلقةمؤسسة البترول الكويتيةليس هناك شك في السبب، كما يقول جون كويل، أستاذ الطب المساعد في مركز صني الطبي في بروكلين والذي عالج بعض الحالات الأولى في نيويورك. ويقول: "من الواضح أن هناك حالات فشل فيها العلاج رغم كل الجهود المبذولة". "ومات المرضى".

انتشار عالمي

انتشار بكتيريا كليبسيلا الحاملة مؤسسة البترول الكويتية بدأت في مدينة نيويورك. في البداية، وجدوا البكتيريا في وجهات السفر المفضلة لسكان المدن، مثل نيوجيرسي وأريزونا وفلوريدا. وبعد ذلك، في أماكن أبعد بكثير.

لا يعد المرض المعدي المقاوم للكاربابينيم مرضًا يستوجب الإبلاغ عنه، لذا لا يُطلب من المختبر السريري الذي يكتشف البكتيريا المقاومة إخطار سلطات الصحة العامة. وبالتالي فإن المدى الكامل لتوزيع الحديقة مؤسسة البترول الكويتية ليس معروفا. لكن في عام 2009، اكتشفت نصف مستشفيات شيكاغو الجين مؤسسة البترول الكويتية في بعض مرضاهم. وبعد مرور عام، زادت نسبة مستشفيات شيكاغو التي أبلغت عن الحضور مؤسسة البترول الكويتية إلى 65%. وبحلول نهاية عام 2010، تسببت بكتيريا KPC في أمراض خطيرة في المستشفيات في 37 ولاية أمريكية. منذ اللحظة التي بدأ فيها مركز السيطرة على الأمراض في تتبع البكتيريا، اكتشف العاملون في القطاع العام أن المستشفيات لم تكن مستعدة لها. يقول باتيل من مركز السيطرة على الأمراض: "لقد رأينا مرارًا وتكرارًا كيف أن الثقافة المرسلة إلينا ليست في الواقع أول ثقافة يتم اكتشافها في المستشفى". "عندما ينظرون إلى السجلات القديمة، يجدون حالات مبكرة لم تكن ذات أهمية."

في فبراير/شباط 2005، طلب رجل يبلغ من العمر 80 عامًا، كان يعاني من سرطان البروستاتا لمدة خمس سنوات، علاجًا طارئًا بالقرب من مقر إقامته في باريس. وبعد دخوله المستشفى، اكتشف الأطباء أنه أحضر معه الترقوة الناقلة مؤسسة البترول الكويتية والتي ربما نشأت من عملية خضع لها في نيويورك قبل بضعة أشهر. وكانت هذه أول غزوة لمؤسسة البترول الكويتية خارج الولايات المتحدة، ولكنها لم تكن الأخيرة. وسرعان ما تم العثور على الكائنات المواضيعية مؤسسة البترول الكويتية من نيويورك في المرضى في كولومبيا وكندا والصين واليونان. وتسببوا في تفشي المرض الذي أصاب 45 شخصا في أحد مستشفيات تل أبيب، ومن هناك، عبر المرضى والطواقم الطبية، استمر تفشي المرض في طريقه إلى إنجلترا والنرويج والسويد وبولندا وفنلندا والبرازيل وإيطاليا.

ماذا بعد؟

وتشهد السلطات الصحية الآن الانتشار العالمي للبكتيريا المقاومة للكاربابينيم من خلال الجينات مؤسسة البترول الكويتية, NDM-1 وجينات أخرى، "حدثا صحيا عاما يثير قلقا دوليا"، على حد تعبير منظمة الصحة العالمية في تشرين الثاني/نوفمبر 2010. (خصصت هذه الهيئة الدولية يوم الصحة العالمي في 7 نيسان/أبريل "لمقاومة الأدوية المضادة للميكروبات وانتشارها عالميا".) هذا البيان تم صنعه جزئيًا بسبب عدم إمكانية فعل الكثير لوقف الكائنات الحية المقاومة للكاربابينيم. ولا يزال عدد قليل فقط من المضادات الحيوية يعمل ضدها، وهذه الأدوية بعيدة كل البعد عن الكمال.

لا تزال معظم هذه العدوى تستجيب للتيجيسيكلين، وهو دواء أحدث، والكوليستين، وهو دواء عمره عقود. ظهر تيجيسيكلين في الأسواق في عام 2005، وهو الأول من مجموعة جديدة من المضادات الحيوية تسمى جليسيسيكلين. وبما أن البكتيريا لم تواجه من قبل آلية عمل هذا الدواء، فإنها لا تتطور إلى مقاومة بسرعة. لكن التيجيسيكلين لا ينتشر بكفاءة في مجرى الدم أو المثانة، لذلك فهو غير فعال في علاج التهابات الدم أو المسالك البولية التي تسببها البكتيريا. مؤسسة البترول الكويتية أو NDM-1. (أيضًا، في عام 2010، قامت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بتحديث ملصق تيجيسيكلين، مضيفة تحذيرًا من أن استخدام الدواء لسبب ما قد يزيد من خطر الوفاة لدى بعض المرضى الذين يعانون من التهابات خطيرة). ومن ناحية أخرى، ينتمي كوليستين إلى مجموعة صغيرة من الأدوية. مجموعة من الأدوية المعروفة باسم البوليميكسينات، والتي نشأت في الأربعينيات من القرن العشرين. هذا الدواء له مشاكله الخطيرة: فإلى جانب إتلاف الكلى، فإنه لا يخترق الأنسجة بشكل جيد. وقد حالت هذه المشاكل دون استخدام الدواء على نطاق واسع لعقود عديدة، وربما تكون هي التي حافظت على فعاليته لفترة طويلة. وبما أن استخدام الكوليستين زاد في السنوات الأخيرة، فقد زاد أيضًا معدل المقاومة للدواء.

وبصرف النظر عن تيجيسيكلين وكوليستين، ليس لدينا أي شيء تقريبًا. بين عامي 1998 و2008، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على 13 مضادًا حيويًا جديدًا. ثلاثة منها فقط لديها آليات عمل جديدة، وهي آليات لا تملك البكتيريا أي مقاومة ضدها. في عام 2009، أحصت جمعية الأمراض المعدية في الولايات المتحدة الأبحاث التي أجريت على أنواع جديدة من المضادات الحيوية. من بين مئات الطلبات المقدمة إلى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لتسجيل أدوية جديدة، وجدوا 16 نوعًا فقط من المضادات الحيوية في جميع مراحل التطوير. ثمانية من الأدوية كانت مخصصة لعلاج الالتهابات البكتيرية سالبة الجرام، ولكن لم يكن أي منها مخصصًا لعلاج البكتيريا سالبة الجرام شديدة المقاومة، مثل البكتيريا الحاملة مؤسسة البترول الكويتية وNDM-1.

تنقل هذه الإحصائيات الرسالة: فمن دون الإعلان عنها صراحة، توصلت أغلب شركات الأدوية إلى استنتاج مفاده أن تطوير العقاقير اللازمة لعلاج العدوى المقاومة للكاربابينيم، على الرغم من التحدي الكبير الذي ينطوي عليه الأمر، غير مجد اقتصاديا. لأن استخدام مثل هذه الأدوية يكون لفترة قصيرة جدًا حتى تتطور المقاومة، لذا فإن وقت البحث والتطوير لهذه الأدوية لا يستحق العناء. "إننا نقترب من المرحلة التي نحتاج فيها إلى البدء بجدية في استثمار الكثير من الأموال في تطوير مركبات جديدة. يقول والش: "المركبات التي لم نواجهها من قبل، والأهم من ذلك، أن البكتيريا لم ترها من قبل". "ونحن لا نحتاج إلى واحد أو اثنين، بل إلى عشرة أو عشرين".

وأجبر الوباء المنتشر المستشفيات على إعادة النظر في فعالية تدابير مكافحة العدوى. تقول المؤسسات التي نجحت في كبح البكتيريا إن هذه الجهود تتطلب تركيزًا هائلاً. وتشمل البروتوكولات غسل المرضى بالمطهرات يوميًا وتنظيف الأسطح في غرف المرضى حتى أصغر الزوايا والزوايا على الشاشات وأجهزة الكمبيوتر، أحيانًا كل 12 ساعة. "أنا قلق بشأن تطهير الأسطح. يقول مايكل فيليبس، رئيس قسم مكافحة العدوى في مركز لانغون الطبي، وهو المركز الذي شهد أول تفشي للمرض في نيويورك: "هذه هي المنطقة التي تفشل فيها المستشفيات غالبًا". ساعد فيليبس في تطوير مشروع جديد يعرف باسم "فريق التنظيف" الذي يجمع خبراء مكافحة العدوى مع العاملين في خدمة المستشفيات. وتمكن الفريق من خفض كمية الإصابات أثناء العلاج في المستشفى خلال الأشهر الستة الأولى من عمله.

وتظهر أحدث التقارير الصادرة عن مؤسسة البترول الكويتية مستوى النظافة المطلوبة للطاقم الطبي. في العام الماضي، أصيب 28 مريضا في مستشفيين فرنسيين ببكتيريا كليبسيلا المقاومة باستخدام ألياف بصرية مرنة بالمنظار يتم تمريرها عبر الحلق إلى الجهاز الهضمي. واعتقدت المستشفيات أنها قامت بتطهير المعدات، لكن فيلق حماية كوسوفو تمكن من الاختراق.

وتقوم الفرق الطبية أيضًا بتكثيف المراقبة، على أمل تحديد حاملي المرض حتى يمكن عزلهم قبل نقل العدوى للآخرين. وتشترط فرنسا، على سبيل المثال، إجراء مسحة من المستقيم للكشف عن مقاومة بعض الأدوية، لجميع المرضى الذين يدخلون المستشفيات في بلدان أخرى، في اليوم الأول من استمرار علاجهم في المستشفى في فرنسا. يقول باتريس نوردمان، رئيس أقسام البكتيريا والفيروسات في مستشفى بيسستر بباريس، الذي عالج أول حالة فرنسية لمرض KPC في عام 2005: "في مستشفاي، نُقل إلينا مريض من المغرب كان حاملا لمقاومة الكاربابينيم". "لقد وضعنا المريض في عزلة. لقد أطلقنا ناقوس الخطر ومنعنا تفشي المرض".

في عام 2009، نشر مركز السيطرة على الأمراض إرشادات مفصلة لمساعدة المستشفيات على السيطرة على البكتيريا المقاومة للكاربابينيم. لكن الهيئة لم توص بالاستراتيجية الفرنسية المتمثلة في اختبار كل مريض قبل دخوله المستشفى، لأنها تقول إن البكتيريا لا تنتشر بشكل موحد بما يكفي لتبرير التكلفة وساعات العمل.

إن إزالة الكائنات المقاومة للكاربابينيم من المستشفيات ليست مهمة فقط لمنع تفشي المرض لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة، ولكنها ضرورية أيضًا لمنع انتشار البكتيريا إلى الطاقم الطبي. ويتكهن كويل وآخرون ممن قاموا بتوثيق انتشار فيروس KPC في جميع أنحاء نيويورك بأن بعض البكتيريا قد تم نقلها عن غير قصد من قبل الأطباء والممرضات وغيرهم من الموظفين في العديد من المؤسسات. والأهم من ذلك هو منع البكتيريا من الحمل مؤسسة البترول الكويتية نقل الجينات المقاومة لأنواع أخرى من البكتيريا، مثل الإشريكية القولونية، التي توجد في المستشفيات ولكنها تزدهر أيضًا في الخارج. الناقلة بكتيريا الإشريكية القولونية مؤسسة البترول الكويتية قد تتسرب خارج المستشفى، وتهرب من متناول أي برامج مراقبة.

لقد حدث مثل هذا الحدث بالفعل مرة واحدة على الأقل. في عام 2008، عالج الأطباء الإسرائيليون رجلاً مسنًا جاء إلى المستشفى وهو مريض جدًا ولكن دون ظهور علامات المقاومة للكاربابينيم. في الأسبوع الأول له في المستشفى، أصيب ببكتيريا حاملة مؤسسة البترول الكويتية. وفي غضون شهر انتهت روضة الأطفال مؤسسة البترول الكويتية من عدوى كليبسيلا إلى بكتيريا الإشريكية القولونية في أمعاء الرجل، مما أدى إلى خلق سلالة جديدة كانت شديدة المقاومة ولكنها لا تزال تستجيب لجرعات عالية من المضادات الحيوية. تمت عملية نقل الجينات في المستشفى، تحت ضغط انتقائي للأدوية المعطاة للرجل. لكن في يناير من هذا العام، أفاد باحثون في هونغ كونغ أن مثل هذا التحول يحدث أيضًا خارج المستشفيات. تم العثور على مريض جاء إلى عيادة محلية حاملًا لجين الإشريكية القولونية NDM-1. وبحسب السجلات، فإن الرجل لم يدخل المستشفى من قبل.

وبالنظر إلى المستقبل، يتوقع الباحثون أن سلالات مقاومة تمامًا من البكتيريا سالبة الجرام ستظهر قبل وقت طويل من توفر الأدوية لعلاجها. وهناك من لا يحتاج إلى التنبؤ بالمستقبل، فقد رأوه يتحقق بالفعل. قبل ثلاث سنوات، عالج الأطباء في مستشفى سانت فنسنت في مانهاتن حالتين من بكتيريا الكلبسيلا المقاومة لكل دواء متاح لهم. نجا مريض واحد. قتيل واحد وكتبوا في مجلة طبية "من النادر بالنسبة للأطباء في العالم المتقدم أن يموت مريض بسبب عدوى خطيرة لا يوجد لها دواء". "لم يكن لدينا علاج فعال لتقديمه." وإذا لم يتباطأ تطور البكتيريا أو لم يتسارع تطوير الأدوية، فإن مثل هذه الحالات ستصبح شائعة جدًا.

_______________________________________________________________________________________

والمزيد حول هذا الموضوع

البكتيريا المعوية المقاومة للكاربابينيم: تهديد محتمل. إم جي شوابر وي. كارميلي في مجلة الجمعية الطبية الأميركية، المجلد. 300، لا. 24، الصفحات 2911-2913؛ 24 ديسمبر 2008.

انتشار ال الكلبسيلة الرئوية الكاربابينيمات: قصة السلالات والبلازميدات والترانسبوزونات. إل إس مونوز برايس وجي بي كوين الأمراض المعدية السريرية، المجلد. 49، لا. 11، الصفحات 1736-1738؛ 1 ديسمبر 2009. http://cid.oxfordjournals.org

هل مقاومة بيتا لاكتام واسعة الطيف بسبب NDM-1 هل تبشر بنهاية عصر المضادات الحيوية لعلاج الالتهابات التي تسببها البكتيريا سالبة الجرام؟ ب. نوردمان وآخرون. في مجلة العلاج المضاد للميكروبات. تم النشر على الإنترنت في 28 يناير 2011.