الدواء الوهمي 4 - فهل هناك بو أو إنفو؟!

لقد أنهينا الإدخال السابق بإحساس خطير بالارتباك. بالنسبة لي على الأقل، استغرق الأمر عدة أيام لفهم ما يحدث هنا: هل العلاج الوهمي أسطورة أم ظاهرة قوية؟

את السجل السابق لقد انتهى الأمر بالشعور بالارتباك الشديد. على الأقل بالنسبة لي، استغرق الأمر عدة أيام لفهم ما يحدث هنا: هل العلاج الوهمي أسطورة أم ظاهرة قوية؟
من ناحية التقينا بالباحثين الذي أظهر أنه عندما تتم إزالة جميع التحيزات وعوامل التعافي الطبيعي، فلن يتبقى أي فرق تقريبًا بين أولئك الذين يتلقون علاجًا زائفًا وأولئك الذين لم يتلقوا أي علاج على الإطلاق، مما يعني أن تأثير الدواء الوهمي ليس سوى أسطورة. ومن جهة أخرى قمنا بالاستطلاع سلسلة طويلة من الدراسات والتي أظهرت أن التكييف الكلاسيكي والتوقعات وآليات التعلم المختلفة لديها القدرة على خلق تأثيرات مثيرة للإعجاب للعلاجات الوهمية. ما الذي يجري هنا؟
في هذا المنشور سأحاول تبديد الضباب قليلاً.

مقارنة التفاح والبرتقال. والتواريخ. والخوخ.

وسوف نعود إلى دراسات الباحثين الدنماركيين، الذين زعموا أن الدواء الوهمي هو في الواقع أسطورة، ونفحصهم بعناية أكبر. سيزودنا هذا الفحص ببعض الأدلة الجيدة على هذا الارتباك الكبير.
إلى حد كبير، قام الباحثون الدنماركيون بخلط التفاح والبرتقال والتمر والخوخ (وربما بعض الزبيب أيضًا) في مراجعتهم الرائعة. عند فحص المجموعات الفرعية من الدراسات المشمولة في المراجعة، وجدوا ذلك أظهر تأثير الدواء الوهمي التفوق في مواجهة نقص الرعاية، في الحالات التالية (لاحظ الباحثون هذا بأنفسهم):
* العلاجات التي تشمل التدخل الجسدي (مثل الوخز بالإبر الوهمية)، مقارنة بإعطاء حبوب منع الحمل. => نحن نعلم بالفعل أن حجم التأثير يتأثر بمستوى التوقع، ومستوى الانطباع بالعلاج، لذا فإن هذه النتيجة ليست مفاجئة.

* الدراسات التي كان هدفها الرئيسي اختبار تأثير الدواء الوهمي، مقارنة بالتجارب السريرية. => من المحتمل جدًا أن يكون البروتوكول أكثر ملاءمة للكشف عن التأثير بكامل قوته.

* دراسات فيها לא قيل للمشاركين أنهم قد يتلقون علاجًا زائفًا، أي أنهم كانوا مقتنعين بأن العلاج الزائف الذي يتلقونه كان حقيقيًا. هذه ليست الحالة النموذجية للتجارب السريرية التي يتم فيها إبلاغ الشخص المعني مسبقًا بوجود احتمال بنسبة 50٪ (في المتوسط) أنه لن يتلقى العلاج الحقيقي. => هذه الحقيقة ليست مفاجئة أيضاً، حيث أن مستوى التوقعات يكون أقل بكثير إذا علم المريض أنه قد لا يتلقى علاجاً حقيقياً.

* العلاجات التي يقوم فيها المرضى بتقييم حالتهم بشكل شخصي (مثل الألم أو الاكتئاب) مقارنة بالقياسات الموضوعية (مثل ضغط الدم أو مستوى السكر). => نقطة حرجة سنعود إليها فوراً.
وفي هذا السياق يجدر تسليط الضوء على نقطة أخرى. ومن الحقائق المعروفة أن بعض الأشخاص يستجيبون جيدًا للعلاج الوهمي والبعض الآخر لا يستجيب لذلك. ولم يُعرف بعد ما الذي يميز أولئك الذين يستجيبون مقابل أولئك الذين لا يستجيبون. ومن ناحية أخرى، فإن النتائج الواردة في الدراسات في معظم الحالات هي متوسط ردود الفعل لجميع المواضيع (المستجيبون وغير المستجيبين). يخفي هذا الخلط إلى حد كبير قوة تأثير الدواء الوهمي بين المجموعة الفرعية من المستجيبين. (بالطبع، هناك مشكلة الدجاجة والبيضة هنا، لأننا إذا لم نعرف كيف نحدد مقدمًا من هم الذين سيستجيبون، فيمكننا دائمًا اختيار أولئك الذين استجابوا جيدًا فقط، وربما أيضًا لأسباب تمامًا من قبيل الصدفة أو لا علاقة لها بالعلاج الوهمي. هذه مجرد نقطة للتفكير. من الممكن في المستقبل أن نكون قادرين على التنبؤ بمن هم الأشخاص الذين سيستجيبون جيدًا للعلاج الوهمي، فمن الواضح أن مثل هذا الفصل في المجموعات الفرعية لها ما يبررها).
ويبدو أن الدنماركيين قد ذهبوا بعيداً قليلاً في استنتاجاتهم القوية.

تحسين موضوعي أم ذاتي فقط؟
ربما لم نلاحظ، ولكن الغالبية العظمى من النتائج في هذا الشأن قوته من الدواء الوهمي يزيد من تقييمات المرضى الخاصة. الشعور بالتحسن وتخفيف الأعراض، والشعور بالتحسن، وآلام أقل - كل هذه عوامل يصعب بل من المستحيل قياسها بشكل موضوعي.
قبل أن نواصل، سنوضح أولاً التمييز بين المرض والمرض.

وبطبيعة الحال، في معظم الحالات هناك علاقة قوية بين المرض والمريض: ينعكس المرض (الخلل في العمليات الفسيولوجية) في الأعراض، التي يتم تجربتها كمرض.
ومن المهم إضافة المزيد، لأن هذا التمييز لا يستخف بأهمية و"حقيقة" حالة المريض. المرض هو الطريقة التي يعبر بها الجسد عن نفسه للشخص الذي يعاني. يمكن أن يكون هذا التعبير ذاتيًا (ألم، قلق) وموضوعيًا (صعوبة في الحركة، التنفس). بالإضافة إلى ذلك، بما أن التجارب الذاتية لها في نهاية المطاف تعبير في وظيفة الدماغ، فيمكن قياس هذه التجارب بشكل موضوعي عن طريق تصوير نشاط الدماغ، أو قياس مستويات المواد الكيميائية في الدم. هذه الحقيقة تجعل من الصعب رسم خط واضح بين الموضوعي والذاتي.
تشير الأدلة البحثية المتعلقة بتأثير الدواء الوهمي إلى أنه يساعد في الغالب في تخفيف المريض، وليس في علاج المرض. المجال الأكثر بحثًا وفهمًا اليوم فيما يتعلق بالعلاج الوهمي هو المجال الألم، وهو في الأساس تعبير عن المرض. الدليل الرئيسي على قوة العلاج الوهمي قادم من التجارب المعملية (على الأصحاء بشكل عام) التي أظهروها تخفيف الأعراض المدى القصير.
هناك القليل من الأدلة على فعالية العلاج الوهمي يشفي الامراض بالتغيير موضوعية وقابلة للقياس في فسيولوجيا المرض في الجسم. وقد تم تعزيز هذه الحقيقة في الدراسة الدنماركية.
فيما يتعلق بالدراسات التي يُزعم أنها أظهرت تغييرات موضوعية - معظمها ولم يقارنوا متلقي العلاج الوهمي بأولئك الذين لم يتلقوا أي علاج على الإطلاقوبالتالي فإن استنتاجاتهم مثيرة للجدل (حيث من الممكن أن يكون مصدر التحسن هو التعافي الطبيعي).
حتى في الحالات التي يكون فيها التحسن في الوظيفة الموضوعية للمريض واضحًا، فإن دعم ذلك لا يتم العثور عليه دائمًا على المستوى الجسدي الفعلي. كيف يكون هذا ممكنا؟ يتذكر قصة المرأة التي فحصها هايغارث، والتي تحسنت وظيفة يدها ليس بسبب تحرير مرفقها المغلق، ولكن بسبب حقيقة أنها البيتزا لها حول القيود المفروضة على حركتها بسبب المرونة المفرطة في أجزاء أخرى من الذراع. وجدت بالمثل لأن الذين يعانون من اضطرابات النوم أبلغوا عن تحسن شخصي في حالتهم بعد تلقي العلاج الوهمي، ولكن ومن الناحية العملية، لم يكن هناك تحسن موضوعي في حالتهم.

هناك أدلة على وجود تحسينات في التدابير الموضوعية في التجارب على الحيوانات، وذلك باستخدام آلية التكييف الكلاسيكية، ولكن لم يتم إثباتها بعد في التجارب البشرية (لمزيد من المعلومات بشأن عدم وجود أدلة على التحسين الموضوعي، انظر الصفحات 6-7 في هذه المقالة).
وتوضح التجربة التالية هذه النقطة بوضوح شديد. كجزء من دراسة نشرت في صيف عام 2011 في مرضى الربو، تلقى كل موضوع ثلاث سلاسل من أربعة علاجات مختلفة لكل منها (بترتيب عشوائي):
1) العلاج بالاستنشاق بمادة فعالة
2) العلاج بالاستنشاق بمادة غير فعالة
3) العلاج بالإبر الوهمية (باستخدام إبر خاصة لا تدخل الجسم)
4) عدم تقديم العلاج.
نظرًا لأننا في هذه المرحلة خبراء بالفعل في العلاج الوهمي، فإننا حريصون ونلاحظ أن النوعين الأولين من العلاج تم تقديمهما بطريقة مزدوجة التعمية (حتى المعالج لم يكن يعرف ما إذا كان قد تلقى جهاز استنشاق يحتوي على مادة فعالة أم زائفة) ، فإن الوخز بالإبر الوهمية لم يُعمي إلا المريض (الطبيب المعالج كان يعلم أنه وخز إبر زائف)، ولم تُعمي المجموعة التي لم تتلقى العلاج بالطبع، إذ كان الجميع يعرف من لم يتلق العلاج في ذلك اليوم. ونضيف ونشير إلى أن مجموعة "لا علاج" تختلف عن المجموعة التي لم تشارك في التجربة إطلاقا، لأن كل التحيزات التي ذكرناها نابعة من حقيقة أن الأشخاص يشاركون في التجربة ويتلقون العلاج ويتلقون العلاج. الاهتمام، والخضوع لاختبارات وظائف الرئة، وربما ترغب في إرضاء المعالج، وما إلى ذلك، هذه التحيزات البروليتاريا على هذه المجموعة. وفي نفس الوقت فإن مثل هذه المجموعة ستزيل عوامل التقلبات الطبيعية في المرض مثلا.
وكانت النتائج مفيدة:
عندما سئل المواضيع تقييم التحسن في حالتهم بعد العلاجات، لم يكن هناك فرق كبير بين العلاجات الثلاثة - جميعها أدت إلى تحسن كبير في حالة المرضى، مقارنة بعدم العلاج (لا يزال هناك تحسن، ولكن أقل إثارة للإعجاب). بكلمات اخرى، لم يكن للمادة الفعالة ميزة واضحة على علاجات الدواء الوهمي، فيما يتعلق بتقييمات المرضى.

ولكن ماذا يحدث عندما تتحقق من حالة المرضى في النموذج بموضوعية (عن طريق اختبار وظائف الرئة)؟ وتبين أن الصورة مختلفة تماما:

لقد اختفت جميع فوائد العلاج الوهمي مقارنة بعدم العلاج (على الرغم من أننا لا نزال نرى تحسنًا موضوعيًا معينًا في الحالات الثلاث - ربما تقلبات طبيعية في المرض)، في حين أن المادة الفعالة قامت بالمهمة بشكل واضح.
تثبت هذه النتائج الادعاء بأن العلاج الوهمي يظهر نفسه في تحسن شخصي في الشعور ولكن ليس في تحسن موضوعي في الحالة البدنية.
ومن المثير للاهتمام بنفس القدر مقارنة ما حدث في كل جلسة من الجلسات العلاجية الثلاث التي تلقاها كل موضوع، أي ما هي النسبة المئوية للموضوعات التي استجابت بموضوعية إلى جهاز الاستنشاق الوهمي في كل ثلاث مرات تلقاها؟ مرتين فقط؟ فقط مرة واحدة؟ ولا مرة؟ وهكذا بالنسبة لجميع المواقف الأخرى. هنا أيضًا، كانت النتائج مفيدة (يتم تعريف المستجيب على أنه الشخص الذي تحسن مؤشر وظائف الرئة لديه بأكثر من 12٪):

في حين أن 62% من الأشخاص استجابوا لجهاز الاستنشاق الذي يحتوي على المادة الفعالة في كل المرات الثلاث التي تلقوها فيها، استجاب 3% فقط في كل المرات الثلاث لأي من الحالات الأخرى. استجابت الغالبية العظمى لهم مرة واحدة من أصل ثلاثة، هذا إن استجابوا لها على الإطلاق.
وفي ضوء الأدلة المتوفرة لدينا اليوم، فمن الممكن تحديد استجابة الدواء الوهمي كمجموعة من الآليات النفسية العصبية التي تسهل تجربة الشخص للمرض (حتى لو على مستوى الأعراض فقط).
توقع التعافي، والرغبة في التعافي، والثقة في المعالج وفي العلاج، والموقف المتعاطف والمشجع والمتفائل والطمأنينة من جانب المعالج - كل ذلك يقلل من التوتر والقلق والشعور بعدم اليقين لدى المريض ويجعله أسهل بالنسبة له للتعامل مع المرض.
وبهذا المعنى، فإن تأثير الدواء الوهمي هو مكون مصاحب ومقوي لكل من مكون التعافي الطبيعي والإجراء العلاجي الفسيولوجي (مادة كيميائية أو عملية جراحية على سبيل المثال)، على الرغم من أنه في حد ذاته ربما يكون وهو ليس يؤثر على مسار المرض على المستوى الفسيولوجي والموضوعي.
وإلى أن يتم العثور على دليل واضح على النشاط السريري الفعلي للعلاج الوهمي، يبدو لي أن هذا التعريف يعكس الحالة المعرفية اليوم ويمكننا استخدامه عندما ننتقل لمناقشة العلاجات القائمة على العلاج الوهمي.

סיכום ביניים
سيساعدنا النموذج التالي في تنظيم الفوضى (لقد قمت ببنائه بناءً على أجزاء من النماذج التي وجدتها في المصادر المختلفة المذكورة + لقد فهمت الأشياء).

انقر على الرسم البياني لفتحه في نافذة منفصلة:

في الجزء العلوي من النموذج يظهر الحالة الطبية المدان لقد رأينا أنه لا يوجد شيء اسمه ألم على مستوى الهرمونات، أو سرطان البنكرياس، أو كسر في العظام، وأنه من المستحيل استخلاص استنتاجات مباشرة من استجابة الدواء الوهمي في حالة ما فيما يتعلق باستجابة الدواء الوهمي في حالة طبية أخرى.
العنصر التالي هو "التطوير الطبيعي"، وهو مكون لا يمكن تحييده في أي تجربة. يتعلق الأمر بتعامل الجسم التلقائي وحتى اللاواعي مع الحالة الفسيولوجية السيئة.
سنجد أدناه تحيزات تنشأ من حقيقة أن الشخص يعرف أنه تحت المراقبة الطبية. لا أعتقد أننا نرغب في تعريفها كجزء من الاستجابة للعلاج الوهمي.
العنصر التالي الذي يسمى "الغلاف العلاجي" يتضمن فيه عناصر كثيرة بسطنا فيها الكلام قبل: آليات التوقع، التكييف، التحفيز، الثقة في العلاج والمعالج، إيمان المعالج في العلاج، العلاقة بين المريض والمريض، البيئة العلاجية - المكان، الجو، المعدات المحيطة، الانطباع، كل ذلك فهذه يمكن أن يكون لها تأثير كبير على طريقة المريض الراكب علاجه وحالته. تتطلب معظم الآليات الموجودة في الغلاف العلاجي اعلانات من جانب المريض لكي يكون له تأثير.
مكون المستوى التالي هو "العلاج التكنولوجي". في هذا المستوى، يتم إعطاء مادة كيميائية فعالة، أو يتم إجراء إجراء فسيولوجي/جراحي ذو فعالية مثبتة. وهذه الفعالية مضمونة حتى لو كان المريض فاقداً للوعي. في هذا المستوى، يمكن إعطاء دواء زائف أو أي إجراء زائف آخر. وهذا هو المستوى الذي يشار إليه عند الحديث عن الدواء الوهمي باعتباره "مادة خاملة، ليس لها أي نشاط طبي".

وسنستعرض سريعاً التحركات والاضطرابات التي واجهناها حتى الآن، في ضوء النموذج المقترح.

في بداية الأمر، واجهنا حالات شك فيها المتشككون في أن معاملة معينة كانت شعوذة. وللكشف عن ذلك، قاموا بمقارنة الطريق 5 (توفير إجراء "حقيقي" على ما يبدو) والطريق 4 (توفير إجراء وهمي)، وأظهروا أنه لا يوجد فرق بينهما. الاستنتاجات التي تم التوصل إليها هي أن الإجراء "الحقيقي" الموضح هو عمل من أعمال الشعوذة، وأن العناصر القوية الأخرى (التي تنتمي إلى "الغلاف العلاجي") هي المسؤولة عن النتائج.

لقد تعلمنا الدرس، وعلى مدى عقود من الزمن ركزت التجارب السريرية للأدوية والعلاجات الجديدة على مقارنة الطريقين الرابع والخامس من أجل استخلاص الفعالية الحقيقية للإجراء الذي يجري اختباره. وفي العديد من الحالات، حقق كلا الطريقين نتائج مبهرة، وكان الاستنتاج هو أن تأثير العلاج الوهمي كان هائلاً.

لكنهم أدركوا بعد ذلك أنهم نسوا بالفعل مقارنة النتائج بالطريق رقم 1، أي بالحالة التي لم يتم فيها تقديم أي علاج على الإطلاق.
بمعنى آخر، هل تأثير الدواء الوهمي في الطريق 4 ناتج عن قوة القشرة العلاجية أم عن الشفاء الطبيعي؟ للقيام بذلك، تحتاج إلى مقارنة المسار 4 (الذي يتضمن الغلاف العلاجي) والطريق 1 (الذي لا يتضمنه). وعندما قام الباحثون بجمع نتائج التجارب السريرية التي كانت هناك معلومات عنها ثلاثة كشفت الطرق (1 و4 و5) أن النتائج في الطريق 4 كانت مشابهة جدًا للنتائج في الطريق 1، مما يعني أن تأثير الدواء الوهمي لا يكاد يذكر، ويتم تفسير النتائج من خلال التحسن الطبيعي في الحالة.
لكن التجارب الأخرى (خاصة فيما يتعلق بالألم، وتلك المصممة لاختبار تأثير الدواء الوهمي نفسه وليس فعالية دواء جديد) أظهرت صورة مختلفة تماما. ومن هذه الدراسات تبين أن هناك فرقا كبيرا بين العلاج الوهمي وعدم العلاج. فكيف يمكن حل هذا التناقض؟
يُظهر الفحص الدقيق أن هناك نطاقًا كبيرًا جدًا في مدى مساهمة الغلاف العلاجي في تأثير الدواء الوهمي. وفي التجارب السريرية التي تختبر أدوية جديدة، يكون تأثير "الغلاف العلاجي" ضئيلا للغاية. إن الموقف تجاه الأشخاص محدود وصحيح بشكل عام، فهم يدركون أنهم قد يتلقون علاجًا وهميًا وبالتالي فإن توقعاتهم منخفضة نسبيًا، وما إلى ذلك. في الواقع، قارن الباحثون بشكل أساسي المسار 3 (حيث يكون للغلاف العلاجي مساهمة صغيرة في التأثير) مع المسار 1، حيث لا يوجد غلاف علاجي على الإطلاق. لا عجب إذًا أن التأثير كان محدودًا للغاية.
من الدراسات التي ركزت على تأثير الدواء الوهمي نفسه، تعلمنا الكثير عن العوامل والآليات المختلفة التي تعمل ضمن "الغلاف العلاجي".
من أجل تقييم مساهمة الغلاف العلاجي وحده في التأثير، بشكل منفصل عن الإجراء المحاكى، قارن الباحثون العلاج الحقيقي العلني والسرية (مقارنة المسار 5 و 6)، والاختلافات الموجودة (بشكل رئيسي في دراسة مسكنات الألم). كانت مثيرة للإعجاب، أي حتى في العلاجات "الحقيقية" بمختلف أنواعها ذات الغلاف العلاجي الكبير.
في الختام، أكدنا أن معظم المعلومات النوعية المتراكمة حتى الآن فيما يتعلق بتأثير الدواء الوهمي تأتي من الدراسات في مناطق معينة جدًا، لدى الأشخاص الأصحاء وفي فترات زمنية قصيرة (وخاصة الألم - الذي يسهل تحفيزه تجريبيا). تشير أغلب الأدلة إلى تخفيف الأعراض كما يتم وصفها بشكل ذاتي من قبل المريض، وليس على الشفاء الجسدي الفعلي الذي يمكن قياسه بشكل موضوعي.
أحد الخلافات الرئيسية والأكثر أهمية في هذا المجال في الوقت الحالي هو ما إذا كان العلاج الزائف له تأثير سريري موضوعي، وإذا كان الأمر كذلك إلى أي مدى وفي أي الحالات.
ومع التسلح بهذه التفاهمات، فقد حان الوقت لمعالجة القضية الأكثر مشحونة: إذا كانت العلاجات الوهمية تخفف من معاناة المريض وتخفف من حالته الصحية السيئة (بشكل مثير للإعجاب أحياناً)، فلماذا لا نعطي علاجات زائفة؟

سنتعامل مع هذا في المنشور التالي