الوهمي 2 - أسطورة؟

وسط الحماس الكبير (أو الخوف الكبير) لتأثير الدواء الوهمي، يبدو أن هناك تحيزًا مهمًا آخر قد تم نسيانه: كيف نعرف ما إذا كان التحسن في حالة كل مجموعة من المجموعات ليس بسبب التعافي الطبيعي أو تحسن طبيعي مؤقت؟ في المرض؟

في المنشور السابق لقد بدأنا بفهم تلك المقارنة متلقي العلاج لمثل هذا الذين لا يتلقون العلاج إنها مشكلة، لأن التحسن في حالة متلقي العلاج قد يعزى إلى حد كبير إلى تأثير العلاج الوهمي وليس إلى العلاج نفسه.

ولكن وسط الحماس الكبير (أو الخوف الكبير) لتأثير الدواء الوهمي، يبدو أن هناك تحيزًا مهمًا آخر قد تم نسيانه: كيف نعرف ما إذا كان التحسن في حالة كل مجموعة ليس بسبب من الشفاء الطبيعي أو التحسن الطبيعي المؤقت للمرض؟ المقارنة مع مجموعة لا تتلقى أي علاج تضيف معلومات في غاية الأهمية!
خذ بعين الاعتبار الموقف التالي: لنفترض أننا نختبر دواءً جديدًا ضد سيلان الأنف. تتلقى المجموعة التجريبية الدواء ويختفي سيلان الأنف خلال أسبوع. تتلقى المجموعة الضابطة علاجًا وهميًا، ويختفي سيلان الأنف خلال أسبوع. هل نشهد تأثيرًا وهميًا مذهلاً؟ أو ربما حتى مجموعة من الأشخاص الذين لم يتلقوا أي علاج كانوا سيتعافون في غضون أسبوع؟ على الأقل في حالة سيلان الأنف، هذا هو الحال.

بمعنى آخر، للحصول على صورة كاملة يجب علينا إجراء تجربة تحتوي على ثلاث الجماعات: الذين يقبلون رعاية حقيقية، أولئك الذين يتلقون علاج الشام وكذا الذين لا يتلقون العلاج على الإطلاق. وفقا للاختلافات بين معدلات الشفاء في المجموعات المختلفة، من الممكن معرفة حجم تأثير الدواء الوهمي والميزة النسبية للعلاج الذي تم اختباره على الدواء الوهمي.
الرسم البياني التالي يوضح حالة الأمور (معدلات الاسترداد هي مجرد مثال بالطبع. الأرقام مختلفة في كل حالة):

ضربة منتصرة لتأثير الدواء الوهمي
عندما انخفض الرمز، والذي "نسي" بسبب الحماس لتأثير الدواء الوهمي على جانب المقارنة مع الأشخاص الذين لم يتلقوا العلاج على الإطلاق، عاد الباحثون للتحقق من الاستنتاجات السابقة فيما يتعلق بقوة التأثير.

كينلي وكين لقد قمنا بإعادة النظر في بحث بيتشر المهم الذي نشره عام 1955، وهو البحث الذي أسس بشكل فعال لأبحاث العلاج الوهمي الحديثة. لقد فحصوا البيانات التي اعتمد عليها عندما توصل إلى استنتاجه حول القوة الهائلة للعلاج الوهمي، وخلصوا إلى أن لا يوجد أي دليل على وجود أي تأثير وهمي في أي من الدراسات التي بنى عليها مقالته! وكان التحسن في صحة متلقي العلاج الوهمي حقيقيا، ولكنه كان مستحقا مجموعة من العوامل الأخرى وسنقوم بتفصيلها قريبا.
لمعرفة المزيد عن الوضع قام بتجميعها الباحثون الدنماركيون Asbjørn Hróbjartsson وPeter C Gøtzsche حوالي 200 دراسة خاضعة للرقابة في 60 منطقة علاجية مختلفة، حيث تم أيضًا تضمين مجموعة مراقبة في التجربة لم يتلق العلاج.
شامل لم يتم العثور على أي ميزة كبيرة للعلاجات الوهمية مقارنة بأولئك الذين لم يتلقوا أي علاج على الإطلاق!
في مقابلة صحفية يقول هروبجارتسون: "في رأينا، فإن المستويات العالية من تأثير الدواء الوهمي التي تم الإبلاغ عنها مرات عديدة في العديد من المقالات هي نتيجة لعمليات بحث معيبة."

تم أيضًا تقديم ادعاءات حول فشل الأبحاث من نفس النوع ضد النتائج المثيرة المتعلقة بالتأثير الوهمي الهائل في مجال مضادات الاكتئاب. الادعاء هو أن هذه الاستنتاجات استندت بشكل رئيسي إلى مقارنات بين متلقي الدواء ومتلقي العلاج الوهمي، ولكن ليس بين متلقي العلاج الوهمي وأولئك الذين لا يتلقون أي علاج على الإطلاق، وهذا هو في الواقع ما أظهرته الدراسات التي أشار إليها كيرش. كل من الدواء الوهمي والدواء لهما تأثير ضئيل، وأن حالات الاكتئاب تمر في الغالب من تلقاء نفسها (استنتاج محبط بنفس القدر فيما يتعلق بمضادات الاكتئاب).

وبعيداً عن التفسير الخاطئ فيما يتعلق بقوة العلاج الوهمي، فإن أعمال كيرش تعاني من العديد من العيوب المنهجية الأخرى، وهي بعيدة كل البعد عن الموضوعية. يبدو أن مضادات الاكتئاب تساعد بعد كل شيء. وقد لا تكون فعالة كما تريد شركات الأدوية أن نعتقد، ولكنها بالتأكيد أكثر فعالية مما يريد كيرش أن نعتقد. المهتمين بمزيد من التفاصيل مدعوون للقراءة כאן, כאן וכאן على سبيل المثال.

وماذا عن جراحات الركبة وجراحة ربط الشريان الصدري؟ ما هو الاستنتاج الصحيح في هذه الحالات؟ هل الدواء الوهمي قوي بشكل مثير للدهشة؟ أو أن الجراحة بسيطة عديمة الفائدة بشكل مثير للدهشة وهل هذا انتعاش طبيعي في الحالتين؟
ولا يصمد سوى عدد قليل من العمليات الجراحية أمام التدقيق العلمي (على الأقل في الولايات المتحدة). من يدري كم من العمليات الجراحية الأخرى عديمة الفائدة التي تمارس اليوم...

لا علاج ولا دواء وهمي
وهنا مجال لذكر مجموعة من الأسباب المحتملة لتلقي تقرير عن تحسن الحالة الطبية، أسباب لا تنبع من أي علاج، ولا من تأثير الدواء الوهمي، على الأقل ليس في تعريفه المقبول.

تحسن طبيعي في الحالة
التشخيص الأصلي غير صحيح - نسبة معينة من الذين يتم تشخيصهم ببعض المشاكل الطبية، يتم تشخيصهم بهذه الطريقة عن طريق الخطأ، أي أنهم أشخاص أصحاء. إذا تلقى هؤلاء الأشخاص أي علاج، وبعد إجراء مزيد من الفحص، اتضح أنهم يتمتعون بصحة جيدة (كم هو مفاجئ)، فمن السهل ارتكاب خطأ ونسب "شفائهم" إلى العلاج.

الانتعاش الطبيعي - يمتلك جسمنا أنظمة متطورة للغاية للإصلاح الذاتي والشفاء. وهو يفعل ذلك باستمرار، وعادة دون علمنا، وفي معظم الحالات يتمكن من التعامل مع المشكلة حتى بدون مساعدة خارجية. من السهل أن نخطئ وننسب تأثيراً مفيداً للعلاج (الحقيقي أو المحاكى)، في الحالات التي يكون فيها الشخص سليماً طبيعياً.

التقلبات الطبيعية في المرض / ما ينزل يجب أن يرتفع - تتفاقم أعراض العديد من الأمراض المزمنة وتتحسن على شكل موجات. يمكن أن تختفي آلام الظهر لبضعة أشهر ثم تعود للظهور. آلام المفاصل والصداع النصفي - كل هذه الأمور ليست ثابتة عادة. ومن الطبيعي أن يلجأ الناس إلى العلاج عندما تبلغ المعاناة حدها الأقصى، أي خلال فترة انخفاض المرض. وسيكون هذا أيضًا هو الوقت الذي يميلون فيه إلى التقديم والمشاركة في تجارب الأدوية الجديدة. ومن نقطة منخفضة لا يمكن للوضع إلا أن يتحسن. مرة أخرى، من السهل ارتكاب خطأ ونسب التحسن في الحالة إلى العلاج (الحقيقي أو الزائف) المقدم في نفس الوقت، على الرغم من أن هذا ليس هو الحال.

تأثير معرفة الموضوع بأنه جزء من تجربة

تنشأ عائلة أخرى مثيرة للاهتمام من التحيزات من حقيقة أن الشخص يعرف أنه يشارك في البحث. ويمكن التعبير عن ذلك في عدة أشكال.

تغيير عادات الحياة - قد يكون الأشخاص أكثر حرصًا بشأن التغذية، وزيادة النشاط البدني، والحرص على تناول الأدوية الأخرى بشكل أكثر طاعة، وما إلى ذلك. قد تؤدي هذه العوامل إلى تحسين صحتهم بغض النظر عن العلاج المحدد الذي يتلقونه أثناء التجربة.

العلم أنهم مراقبون - هي وحدها القادرة على إحداث التغييرات. الظاهرة وتم اكتشافه لأول مرة في مصنع هوثورن التابع لشركة ويسترن إلكتريك بالولايات المتحدة في تجربة أجريت في نهاية العشرينيات من القرن الماضي. وقد قام الباحثون بدراسة التغييرات التي ينبغي إجراؤها في بيئة العمل من أجل زيادة إنتاجية الموظفين. وفي إحدى التجارب اكتشفوا ذلك في ازدياد تزيد شدة الضوء من الإنتاجية. وفي تجربة أخرى اكتشفوا ذلك تخفيض شدة الضوء تؤدي إلى زيادة في الإخراج. واصل الباحثون المرتبكون اختبار العديد من العوامل، وتوصلوا أخيرًا إلى استنتاج مفاده أن في الواقع ليس هناك أهمية للتغيير الذي سيقومون به. إن حقيقة أن العمال في المصنع كانوا على علم بأنهم يشاركون في تجربة وأنهم يخضعون للمراقبة بطريقة ما أدت إلى زيادة في الإنتاجية.

الرغبة في إرضاء المعالج/الباحث - في بعض الأحيان يحاول الموضوع إرضاء الباحث، بسبب التقدير، والتبجيل، والرغبة العامة في المساعدة، ونيل الإعجاب، وما إلى ذلك. وعندما يُسأل مثل هذا الشخص عما إذا كان هناك تحسن في حالته، يمكنه أن يجيب بالإيجاب، مع أنه في الواقع لم يكن هناك تحسن حقيقي. عادة لا تكون الأسئلة عبارة عن نعم أو لا، ومن ثم يكون من الأسهل "رفع" التقييم بدرجة واحدة فقط من أجل الإرضاء. والنتيجة - كل من العلاج الحقيقي والعلاج الزائف تتراكم فجوة أكبر مقارنة بأولئك الذين لم يتلقوا العلاج (أو مقارنة بالمرضى الذين سيتلقون العلاج في ظل ظروف الحياة الطبيعية، وليس كجزء من الدراسة).

على عكس التحيزات الأولى التي ذكرناها، والتي يمكن تعويضها إذا ما قورنت بمجموعة من الأشخاص الذين لم يتلقوا أي علاج على الإطلاق، لا يمكن تعويض هذا التحيز بهذه الطريقة. إنه موجود بوجود الدراسة ذاتها.

الدافع للشعور بالتحسن - الاهتمام والتفسير الانتقائي - الأشخاص الذين يدركون أنهم يتلقون العلاج (الحقيقي أو المحاكى) قد يولون اهتمامًا أكبر ويتذكرون لحظات التحسن، ويولون اهتمامًا أقل وينسون لحظات أقل نجاحًا. حتى المعالجين المتحمسين يمكن أن يساهموا كثيرًا في الوهم بأن العلاج ناجح بالفعل. "أنت تبدو أفضل بكثير من الزيارة السابقة"، "أعتقد أن هناك تحسنًا، لا أتذكر ظهور الألم كثيرًا في الأسبوع الماضي"، وما إلى ذلك. هل هذا جزء مشروع مما اعتدنا أن نطلق عليه تأثير الدواء الوهمي؟ أعتقد أن هذه حالة حدودية. وهو ليس تحسنا موضوعيا في الوضع، ولا تحسينا ذاتيا، بل في الذاكرة الانتقائية والتفسير المتحيز فيما يتعلق بنجاح العلاج.

التحيزات المنهجية
في بعض الأحيان نميل إلى نسيان ذلك، لكن عددًا لا بأس به من الدراسات لا يتم التخطيط لها بشكل صحيح، ولا يتم إجراؤها بشكل صحيح، ولا يتم تحليل نتائجها بشكل صحيح، ولا تتبع الاستنتاجات دائمًا النتائج. ليست كل الدراسات موثوقة على قدم المساواة.

لكن القصة لم تنته بعد
هل تفسر هذه العوامل والتحيزات כל تأثير الدواء الوهمي كما هو موثق لسنوات عديدة؟ هل كانت كل الضجة المحيطة بتأثير الدواء الوهمي لا أساس لها من الصحة؟ وكما رأينا، يعتقد البعض أن هذا هو الحال.
والبعض لا. لقد كرس عدد لا بأس به من الباحثين طاقتهم للتعرف على تأثير الدواء الوهمي من خلال التجارب وكان هذا هدفهموليس كما كانت استنتاجات لوي من التجارب السريرية تهدف إلى اختبار فعالية الأدوية والعلاجات الجديدة.
واكتشفوا أشياء مثيرة للاهتمام. حول ذلك في القسم التالي.

____________________________________________________________________

هل تريد تلقي تحديث عبر البريد الإلكتروني في كل مرة أقوم فيها بنشر شيء جديد؟ قم بالتسجيل في أعلى اليمين (يمكنك دائمًا الإلغاء).
هل تعتقد أن الآخرين قد يكونون مهتمين؟ أرسل لهم المقال أو شاركه على الفيسبوك!