ضبط الدواء الذي يناسبك

وكشفت الاختبارات أنه بسبب التركيب الجيني الفريد لكوري، كان جسدها يقوم بتفكيك الدواء فوريكونازولوالذي وصف لها في المقام الأول للوقاية من الالتهابات الفطرية بسرعة كبيرة. تقول روندا، والدة كوري: "لقد كانت تتناول جرعة البالغين، ويبدو أن ذلك لم يساعدها على الإطلاق". ولم تصب ابنتها بأي فطر خطير، لكنها أصبحت عرضة لمثل هذا العدوى، ولو أصيبت بالعدوى لما تمكن جسدها من مقاومة الفطر. ولهذا السبب قرر الأطباء استبدال الدواء بآخر يتفاعل مع الإنزيمات المشفرة بواسطة جينات أخرى. استجاب جسد كوري للطب البديل بشكل طبيعي، ولم يتحلل بسرعة كبيرة ولم يصاب كوري بالفطريات.

تعد مطابقة العلاجات للتركيب الجيني للمريض جزءًا من الرؤية المستقبلية للطب الشخصي، حيث سيتم مطابقة كل علاج مع الحمض النووي للمريض. لقد بدأ بالفعل تحقيق جزء من هذه الرؤية في شكل المطابقة الجينية للأدوية - وهو ما يسمى بالإجراء علم الجينات الصيدلية. يجب على كوري باركر الاستمتاع بها. على الرغم من أن العثور على التسلسل الكامل لجينوم الشخص يكلف 1000 دولار، فإن العثور على العلاقة بين الدواء وعدة مئات من الجينات في مختبرات سانت جود يكلف حوالي نصف المبلغ لكل مريض. ويقول: "إننا نقف على أعتاب عصر الطب الدقيق". دان رودن، نائب رئيس المركز الطبي بجامعة فاندربيلت. "والفاكهة الأكثر سهولة هي علم الصيدلة الجيني."

ولسوء الحظ، هناك عدد قليل فقط من المستشفيات على استعداد لجني هذه الفاكهة. إن عدم تغطية شركات التأمين لإجراء الاختبارات، إلى جانب الحرج بين الأطباء الذين لا يعرفون ماذا يفعلون بالبيانات الجينية، كل ذلك يحول دون انتشار استخدام هذه الاختبارات.

والنتيجة المحزنة أن الناس يمرضون بلا داع، هكذا يزعم أصحاب المنهج. وهكذا، على سبيل المثال، ووفقا للتقديرات، يحمل ما بين 5% إلى 30% من إجمالي السكان في العالم نفس النسخة الإشكالية من الجين الذي يحمله كوري باركر، وهو ما يؤثر على ردود أفعالهم تجاه الأدوية المختلفة، وليس الفوريكونازول فقط. وفقًا للتحليلات التي تم إجراؤها في مستشفى سانت جود وفاندربيلت، فإن ما يقرب من 50% من مرضى المستشفى يتلقون كل عام دواءً قد يسبب آثارًا جانبية خطيرة بسبب التركيب الجيني الفردي للمريض. ووفقا لتقدير إحدى الدراسات التي أجريت في جامعة فاندربيلت والتي تناولت ستة أدوية فقط، فإن اختبارات العلاقة بين الجينات والأدوية يمكن أن تمنع حوالي 400 حدث سلبي في مجتمع يبلغ عدده 52,942 مريضا. وإذا تم إجراء مثل هذه الاختبارات على أكثر من ستة أدوية في جميع سكان الولايات المتحدة، فإن عدد الأضرار الصحية التي سيتم تجنبها قد يصل إلى مئات الآلاف.

لقطات في الظلام

لم يعتاد الأطباء على اختيار الأدوية التي تعتمد على الوراثة. على مدى عقود، اعتادوا على النظر في العوامل البارزة نسبيا مثل عمر المرضى ووزنهم، ووظائف الكلى والكبد. كما أنها تأخذ في الاعتبار الأدوية الإضافية التي يتلقاها المرضى، بالإضافة إلى المعلومات الإضافية ذات الصلة وفقًا لتفضيلاتهم.

إذا فكر الأطباء في استخدام علم الوراثة، فإليك ما يمكنهم تعلمه حول استخدام مسكنات الألم الشائعة الكودايين، على سبيل المثال عند معظم الأشخاص، ينتج الجسم إنزيمًا يسمى CYP2D6 الذي يقوم بتفكيك الدواء إلى المادة الفعالة، مورفين، تخفيف الألم. لكن حوالي 10% من المرضى لديهم متغير جيني آخر ينتج كميات صغيرة جدًا من الإنزيم، لذلك يتحلل القليل جدًا من الكودايين إلى المورفين. هؤلاء الأشخاص لا يشعرون بأي تخفيف للألم تحت تأثير الكوديين. ومن ناحية أخرى، يعاني حوالي 2٪ من السكان من مشكلة معاكسة. لديهم نسخ كثيرة جدًا من الجين، مما يؤدي إلى زيادة كبيرة في إنتاج الإنزيم. وفي أجسادهم، يمكن لجرعة صغيرة من الكودايين أن تتحول بسرعة إلى جرعة كبيرة من المورفين، والتي يمكن أن تكون قاتلة. إن التأثيرات الجينية من هذا النوع على كيفية عمل الأدوية تفسر بعضًا من أقدم أسرار العلوم الطبية. وبالفعل، في عام 510 قبل الميلاد، لاحظ عالم الرياضيات اليوناني فيثاغورس (الذي صاغ النظرية الشهيرة في الهندسة) أنه عندما يأكل بعض الناس نوعًا معينًا من البقوليات، فإنهم يعانون من مرض خطير يتجلى في الضعف المتزايد، وينتهي بالموت. اليوم من المعروف أن هذا المرض فقر الدم الانحلالي (تخثر الدم)، والذي يتجلى في التدمير المستمر لخلايا الدم الحمراء (لوحظ لأول مرة في القرن السابع عشر، بعد 17 عام من فيثاغورس). وبعد 2,100 سنة من فيثاغورس، اكتشف الباحثون أسباب المرض: الأشخاص الذين أصيبوا به بسبب تناول البقوليات، يحملون نسخًا من الجينات التي تؤدي إلى ظهور المرض. طرح او خصم في إنتاج إنزيم يسمى نازعة هيدروجين الجلوكوز 6 فوسفات (G6PDD). في الحالة الطبيعية، يمنع الإنزيم تدمير خلايا الدم الحمراء. النسخة الجينية الإشكالية، والتي يمكن التعرف عليها اليوم من خلال الاختبارات الجينية، تعني أن الأشخاص الذين يحملونها يميلون إلى الإصابة بفقر الدم الانحلالي ليس فقط نتيجة تناول البازلاء، ولكن أيضًا بسبب تأثير العديد من الأدوية الموجودة حاليًا في السوق، بما في ذلك راسبوريكاز- يعطى لمرضى سرطان الدم.

يمكن منع العديد من هذه التفاعلات بين الأدوية والجينات، سواء كانت شديدة أو خفيفة، عن طريق تغيير جرعة الأدوية أو استبدالها بأدوية أخرى. في عدد أكتوبر 2015 من مجلة الطبيعة كتب الباحثون ومن المعروف أن 800 دواء تتأثر بتفاعلات مع نحو 20 جينة، ولها بدائل مناسبة.

وهي التي حققت بعضًا من أبرز الإنجازات في الأبحاث المعاصرة حول العلاقة بين الأدوية والجينات ماري ريلينج, رئيس قسم العلوم الصيدلانية بمستشفى سانت جود. يأتي العديد من الأطفال المصابين بالسرطان إلى هذا المستشفى، وبما أن العديد من الأدوية التي قد تسبب مشاكل هي الأدوية المستخدمة في العلاج الكيميائي، فقد نشأ قلق في المستشفى من أن بعض الأطفال قد يتضررون من التفاعلات بين الأدوية والجينات. لسنوات، أجرت ريلينج وزملاؤها اختبارات للتفاعلات بين الأدوية والجينات على نطاق متواضع، وبدءًا من مايو 2011، شجعت ريلينج على إجراء اختبارات لجميع المرضى الجدد الذين يدخلون المستشفى.

تتمتع سانت جود أيضًا بميزة واضحة عن غيرها: فهي لا تقتصر على الحاجة إلى الحصول على تعويض من شركات التأمين مقابل هذه الاختبارات، كما أنها لا تجبر المرضى على الدفع لأنفسهم. يتم تغطية تكاليف علاج المرضى في المقام الأول من خلال التبرعات والمنح. وبفضل الأمن المالي الذي يتمتع به المستشفى، كلما تم إدخال مريض جديد، تقوم المستشفى بسحب الدم منه لفحصه والكشف عنه أكثر من 200 جينة.

في مارس 2016، كان لدى المستشفى بيانات طبية لأكثر من 3,000 مريض، تتعلق بسبعة جينات و23 دواءً معروفًا يؤثر على المرضى. أحد السجلات في قاعدة البيانات هو سجل إيدن بروير، وهي فتاة تبلغ من العمر خمس سنوات تم تشخيصها العام الماضي على أنها تعاني منسرطان الدم الليمفاوي الحاد. ولحسن الحظ، لم يكشف اختبارها الجيني عن أي طفرات قد تتطلب من الأطباء تغيير خطة علاجها. لكن الاختبارات كشفت أنها ربما كانت تعاني من مشاكل مع أدوية أخرى على مر السنين. دواء واحد اسمه سيمفاستاتين يستخدم لعلاج ارتفاع مستويات الكولسترول. وتبين أن عدن تحمل نسخة من الجين يسمى SLC01B11، مما منع جسدها من استخدام الدواء. ولأسباب لا تزال غير واضحة، تؤدي هذه المشكلة في بعض الأحيان إلى تدمير العضلات الذي قد يكون مميتًا. سيمفاستاتين دواء شائع الاستخدام، ولكن سيتم منع إيدن من استخدامه.

تقول نيكول، والدة إيدن: "هذه المعرفة مثيرة حقًا". "لدينا أداة جديدة مثل هذه في صندوق أدواتنا، ليس فقط أثناء تلقينا الرعاية هنا في سانت جود، ولكن طوال حياة إيدن - إلى الأبد." إذا حاول طبيب في سانت جود أن يصف لها هذا الدواء، فسيظهر تنبيه في سجلها الطبي المحوسب.

التحذير في محله

يعد المركز الطبي بجامعة فاندربيلت أحد المؤسسات القليلة في الولايات المتحدة التي تستخدم علم الصيدلة الجيني لمساعدة مرضاها. ويحب رودان، الذي يرأس مجال الطب الشخصي، أن يحكي عن أول مريض بالمركز استفاد منه عام 2010. جاءت المرأة، التي كانت تبلغ من العمر 68 عامًا في ذلك الوقت، إلى المركز لتلقي العلاج بعد عملية زرع قلب، وقام طبيبها بإدخال دعامة لدعم جدران أحد الأوعية الدموية لديها. بعد ذلك حاول أن يصف لها الدواء ويسميه كلوبيدوجريل وأنه من المقبول إعطاؤها لمنع تكون جلطات الدم داخل الدعامة. وأثناء قيامه بكتابة اسم الدواء في ملفها الطبي المحوسب، ظهر تنبيه على الشاشة، يخبره أن الاختبارات الجينية للمرأة تشير إلى عدم قدرتها على معالجة الدواء. كان التنبيه جزءًا من مشروع فاندربيلت الجديد، لإجراء تجارب دوائية. وتضمن التنبيه الذي جاء أيضًا اقتراحًا لدواء آخر، com.pressurgirlوالتي لا تتفاعل سلباً مع جينات المريض.

وبعد ست سنوات، يواصل فاندربيلت التركيز على مرضى القلب، لأن المركز تمكن من توثيق بعض التأثيرات الجينية على أدوية علاج مشاكل القلب. ووجد أحد التحليلات التي تم إجراؤها في المستشفى، والتي تم خلالها اختبار 9,500 من المرضى، أن 91٪ منهم يحملون متغيرًا جينيًا واحدًا على الأقل من شأنه أن يدفع الأطباء إلى التوصية بتغيير الجرعة أو استبدال الدواء نفسه. وحملت مجموعة فرعية من هؤلاء المرضى، حوالي 5% منهم، نسختين من الجينات التي تزيد من فرص إصابتهم باضطرابات مثل السكتة الدماغية أو الأزمة القلبية بسبب تكوين جلطة دموية، إذا تلقوا أحد أدوية الجرعة القياسية.

مثل مستشفى سانت جود، يتحمل مركز فاندربيلت الغالبية العظمى من التكاليف المرتبطة بهذه الاختبارات بنفسه، وذلك بسبب مشكلات التأمين. وتقول شركات التأمين إنها على استعداد لتغطية بعض الاختبارات فقط، لأنها ليست كلها تقدم مساهمة لا لبس فيها في تحسين النتائج الطبية. تقول كلير كراسينج، المتحدثة باسم خطط التأمين الصحي الأمريكية - الرابطة الوطنية لشركات التأمين الصحي: "تختلف التغطية التأمينية لهذه الاختبارات بسبب الأدلة السريرية المحدودة فيما يتعلق بفعاليتها بالنسبة للمرضى".

وهناك دلائل تشير إلى أن هذه الشكوك بدأت تتراجع. يقول مديرو شركة فاندربيلت إنه في السنوات الأخيرة بدأت سياسة سداد النفقات في التطور في بعض شركات التأمين وبدأوا في تغطية نسبة صغيرة من التكاليف. وتتابع المستشفيات الأخرى التطورات. بعد سنوات قليلة من بدء فاندربيلت في إجراء الاختبارات، بدأ المركز الطبي بجامعة ميريلاند أيضًا في تقديمها، على الرغم من أنه كما هو الحال في فاندربيلت، يتم إجراء الاختبارات هناك عادةً للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. تستخدم هذه المؤسسة المنح البحثية الطبية الواردة من الحكومة الفيدرالية لتغطية تكاليف اختبار أكثر من 600 مريض. ولكن وفقا ل خنافس العنبر، وهي واحدة من رواد هذه الخطوة، وتأمل ولاية ماريلاند أن تتمكن قريبًا من البدء في تحميل شركات التأمين النفقات.

ومع ذلك، فإن عدد المستشفيات في الولايات المتحدة التي تسمح باختبارات علم الصيدلة الجيني لبعض المرضى أقل من عشرة، بما في ذلك ميريلاند، وفاندربيلت، وسانت جود. وإلى جانب تغطية النفقات، فإن العقبة الرئيسية الثانية التي تواجه الاستخدام الواسع النطاق للاختبارات هي عدم وجود مبادئ توجيهية واضحة للأطباء الذين يصفون الأدوية. معظم الأطباء تلقوا تعليمهم في وقت لم تكن فيه مثل هذه الاختبارات متاحة ولم يفكروا حتى في استخدامها. ومن المحتمل أن الكثير منهم يفتقرون إلى المعرفة التي تسمح لهم بفهم النتائج. "الطبيب يحتاج إلى شيء أكثر من مجرد المعلومات الأولية؛ يقول رودان: "نحن بحاجة إلى بناء أدوات له لاستخدام المعلومات، وأنظمة تدعم اتخاذ القرار بناءً على المعلومات". يحتاج الطبيب المشغول إلى من يخبره أن المريض قد خضع لاختبار جيني للتعرف على متغيرات معينة، وما هو موجود في الاختبار. ويحتاج إلى تعليمات واضحة فيما يتعلق بالتغييرات المطلوبة في الوصفة الدوائية للمريض بسبب نتائج الاختبار.

حاول أحد الأطباء أن يصف للمريض عقار كلوبيدوجريل، وهو دواء يمنع تكون جلطات الدم. وعندما كتبت اسم الدواء في ملفها الطبي المحوسب، ظهر تنبيه على الشاشة يعلن أن الاختبارات الجينية أظهرت أنها لن تقوم بمعالجة الدواء في جسدها.

يعمل الصيادلة في سانت جود على توعية الأطباء بوجود أدوية بديلة للأدوية التي اعتادوا على وصفها. أصدر المستشفى أوراق معلومات حول معنى المتغيرات الجينية المحددة، ويتم تقديمها للمرضى إلى جانب نتائج الاختبار.

تعد درجة دقة الاختبارات أيضًا مسألة مهمة. اتخذت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) خطوات لتنظيم الاختبارات الجينية عندما يتم تقديمها مباشرة للمستهلكين. في عام 2013، على سبيل المثال، أمرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بإنشاء شركة اختبارات جينية تحمل اسم 23andMe توقف عن بيع مجموعة الاختبار التي كانت رائدة لها وكانت تسمى خدمة الجينوم الشخصية. وزعمت الهيئة أن الشركة فشلت في تقديم أدلة كافية على دقة نتائج الاختبار. ومنذ إزالة هذا المنتج من الرفوف، ظهرت منتجات أخرى من المفترض أن تملأ هذه الفجوة، مع التركيز بشكل خاص على علم الصيدلة الجيني. جمعية الاختبارات الجينية DNA4LIFE على سبيل المثال، بدأت في تسويق اختبار الحمض النووي للمستهلكين بسعر 249 دولارًا، والغرض منه هو التنبؤ بردود الفعل تجاه الأدوية. لكن في نوفمبر 2015، أرسلت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للشركة خطابًا تحذيريًا صارمًا يفيد بأن الشركة مطالبة بالحصول على موافقة التسويق أو إقناع المسؤول عن سبب إعفائها من عملية الموافقة. وتقول إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إنها لا تستطيع التعليق على المناقشات الجارية بينها وبين الشركة. ومع ذلك، يشير إلى أنه بشكل عام يشرف على الاختبارات عن كثب لأن هناك خوفًا من الاحتيال على العملاء، أو ما هو أسوأ من ذلك، هناك خوف من أن يتلقى الناس معلومات خاطئة يمكن أن تضر بصحتهم.

أما ما لا يخضع لرقابة إدارة الغذاء والدواء، فهو الاختبارات التي طورتها مستشفيات مثل سانت جود. في سبعينيات القرن العشرين، عندما تمت صياغة القواعد التي تحكم تطوير الاختبارات في المستشفيات لأول مرة، كانت مثل هذه التدابير التشخيصية بسيطة نسبيا، وكانت كافية لتوضيح أن الاختبارات أجريت في مختبرات خاضعة للترخيص الفيدرالي. واليوم، بعد أن أصبح علم الوراثة أكثر تعقيدًا، وأصبح استخدام الاختبارات أكثر شيوعًا، تفكر إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في زيادة الرقابة عليها. لكنه لم ينشر حتى الآن جدولا زمنيا لتنفيذ التغييرات المطلوبة.

وربما يتغير الوضع ببطء، كما هو الحال في قطاع التأمين. وفي هذه الأيام، يقود ريلينج مع آخرين مجموعة بحثية ممولة من المعاهد الوطنية للصحة، مصممة للتوثيق الدقيق لأي تفاعلات جديدة بين الأدوية والجينات، مدعومة جيدًا بأدلة من الدراسات الجديدة. وبمساعدة هذه المعلومات، يقوم الباحثون بصياغة المعايير التي ستكون الأساس لتحديد الجينات التي يجب اختبارها، وسوف توضح ما هي التغييرات التي ينبغي إجراؤها في وصف الأدوية بناء على نتائج هذه الاختبارات. وسيتم نقل المعايير التي يصوغونها إلى مختبرات أخرى في مستشفيات أخرى.

ومع تزايد عدد الاختبارات وزيادة وضوح الفائدة للمرضى، يأمل الخبراء أن تتضاءل العقبات والاعتراضات المختلفة وتختفي تمامًا في النهاية. ويرى ريلينج أنه عندما يتعلم المزيد من الأطباء عن التفاعلات بين الجينات والأدوية، فإنهم سيفضلون تجنب وصف الأدوية دون نتائج مثل هذه الاختبارات، وهذا سيجبر المؤسسات البحثية على إجراء المزيد من الاختبارات. وتقول: "إذا علم الطبيب بوجود هذه المعلومات الجينية ولم يعتمد عليها، فهو لا يقدم الرعاية الطبية المناسبة".