تغطية شاملة

هل كانت الثقافة التنظيمية لناسا هي المسؤولة عن المكوك كولومبيا؟ (من "الحادث")

لقد قرأت كل التحذيرات أمامك. إنه جنون"، غضب عضو الكونجرس أنتوني وينر من رئيس وكالة ناسا شون أوكيف في جلسة استماع بالكونجرس بعد الكارثة. . من كتاب الانهيار لآفي بيليزوفسكي وييفا شير راز

"لقد قرأت كل التحذيرات أمامك. "إنه جنون" ، غضب عضو الكونجرس أنتوني وينر على رئيس ناسا شون أوكيف في جلسة استماع بالكونجرس بعد الكارثة. قرأ وينر رسائل البريد الإلكتروني ووثائق التحذير التي كتبها مهندسو السلامة في ناسا، وكان مندهشًا. وطالب بمعرفة سبب عدم وصول المخاوف الجدية إلى أوكيف بينما كان المكوك كولومبيا لا يزال في الفضاء.
"هل كل جدال في الوكالة يجب أن يأتي إلى مكتبي؟" دافع أوكيف عن نفسه.
قال فاينر بصوت عالٍ: "لا أستطيع التفكير في أي شيء أكثر أهمية في جدول أعمالك من عمل المكوك".
وبعيدًا عن المشكلات الفنية المحددة التي تسببت في كارثة كولومبيا، فمن خلال الوثائق العديدة التي تم جمعها بعد الحادث، وكذلك من المقابلات التي أجريناها مع موظفي ناسا، يبدو أن الثقافة التنظيمية لناسا لعبت دورًا حاسمًا في الكارثة.
اتضح أنه في مكان ما، في طريقها لتصبح واحدة من أكثر الهيئات المرموقة في العالم، عانت ناسا أيضًا من التحجر والروتين والركود العقلي، وهي الشرور المريضة للبيروقراطية. جميع رسائل البريد الإلكتروني والمذكرات والوثائق التي تم تبادلها بعد إطلاق كولومبيا بين مهندسي السلامة والمشرفين، والتي حذرت من كارثة يمكن أن تحدث إذا لم يتم تصوير المكوك بواسطة الأقمار الصناعية لتقييم الأضرار الناجمة، ظلت في المرتبة الوسطى ناسا. ولم يصلوا أبدًا إلى الإدارة العليا. وانقطعت إمكانيات التواصل بين المهندسين الذين طلبوا الصور من أصحاب القرار في أعلى الوكالة.
وقالت سالي ريد، رائدة الفضاء السابقة وعضو فريق التحقيق التابع للكونجرس: "كانت لديهم أسباب وجيهة لطلب الصور". "السؤال هو لماذا لم يطلبوا ذلك من مديري البرنامج ورؤساء ناسا."
لكن التفكير البيروقراطي لم يبدأ بعد إطلاق كولومبيا. قبل سنوات، كان العديد من الخبراء، داخل وخارج ناسا، قد حذروا بالفعل من أن كارثة مثل كارثة تشالنجر يمكن أن تحدث مرة أخرى إذا استمرت ناسا في تبني نفس السياسة. تقول ديان هارديسون، المهندسة السابقة في وكالة ناسا والتي عملت لمدة 17 عاماً في مركز كينيدي للفضاء وتم فصلها قبل عامين، على حد قولها، بعد التحذير من مثل هذه الكارثة، في مقابلة حصرية أجرتها معنا، إن الثقافة التنظيمية في ناسا هي العامل الحاسم وراء الكارثة. وتتهمها قائلة: "لقد أخبرتهم أن المهندسين والفنيين يعملون أكثر من اللازم". "أخبرتهم أن كبار السن يلعبون ألعابًا ويقضون وقتهم في التخطيط لكيفية منح بعضهم البعض علاوة، ويتركون الناس في الميدان يعانون يومًا بعد يوم مع معدات قديمة ومبالغ فيها السعر وغير مناسبة، ووعدت بأن النتيجة ستكون كن منافسًا ثانيًا."
ووافقت هارديسون، التي كانت عضوًا في فريق الإنعاش بمشروع المكوك بعد كارثة تشالنجر، على التقدم لأنه، كما قالت، كان من المهم بالنسبة لها أن يعرف العالم السبب الحقيقي للكارثة. وقالت: "بعد كارثة عام 86، تم بالفعل تشديد الرقابة على مراقبة الجودة وتم تصحيح معظم الأمور التي كانت تتطلب التصحيح". "لكن شيئا فشيئا بدأ الإشراف يخفف مرة أخرى. في 88′-89′، بعد عام أو عامين من بدء تحليق المكوكات، كان هناك 16 مفتشًا لمراقبة الجودة في مركز كينيدي للفضاء. وبعد أربع أو خمس سنوات، انخفض عددهم إلى الربع. وعندما تقاعد العمال القدامى، لم يقوموا بتعيين عمال جدد، وأولئك الذين تم تعيينهم لم يكونوا ماهرين بما فيه الكفاية".
وفقًا لراديسون، منذ وقوع الكارثة، تحاول ناسا تقديم النظرية القائلة بأن سقوط البلاط العازل هو الذي تسبب في الكارثة، وليس عن طريق الصدفة. لأنه على الرغم من عدم وجود ما يمكن فعله ضد سقوط البلاط، إلا أنه كان من الممكن منع الأعطال الفنية التي تسببت في الكارثة إذا اتخذت وكالة ناسا تدابير إشرافية ورقابة كافية.
لم يكن هارديسون هو الوحيد الذي حاول محاربة النظام. كما حذر خبراء آخرون من تثبيت المفهوم الذي تعمل بموجبه وكالة الفضاء حتى اليوم، والذي بموجبه من أجل إعادة رواد الفضاء إلى منازلهم سالمين معافين، من الضروري إعادة المركبة الفضائية نفسها بأمان. وحاول بعضهم، دون جدوى، الترويج لفكرة تركيب نظام هروب في العبارة. على سبيل المثال، دون نيلسون، نفس المهندس المتقاعد الذي كتب رسالته التحذيرية إلى الرئيس بوش قبل أشهر من نشر الكارثة في الصحافة بعد الحادث، تراسل لعدة سنوات مع وكالة ناسا حول هذا الموضوع، متوسلاً الوكالة للنظر في تركيب مقاعد طاردة على الأرض. المكوكات. وفي رسالة الرد اللطيفة التي تلقاها من وكالة ناسا، خلاصة القول هي: "لقد تم أخذ اعتبارات التكلفة والعائد في الاعتبار، والأمر ليس مربحًا".

تعليقات 4

  1. صحيح أنه من الأسهل أن تكون حكيماً بعد فوات الأوان.
    لكنهم فشلوا في نتيجة الاختبار
    فشل ناسا ليس فريدًا بالنسبة لهم
    وأجازف بالقول إنه موجود في كل منظمة، وخاصة تلك التي لديها عناصر ديناميكية للتنمية.
    في معظم المنظمات ينتهي هذا بخسارة مالية، لكن في منظمة مثل ناسا جوهر نشاطها
    إنه على حدود مظروف سلامة الحياة مع التعقيد الجنوني
    أي شيء صغير يمكن أن يؤدي إلى خسارة فورية في الأرواح.

    تحتاج المنظمة الجيدة إلى القدرة على جمع التنبيهات ذات الصلة من عدد كبير من التنبيهات التي تعمل عبر النظام.
    يوجد في العديد من المنظمات انقطاع إداري إلى درجة الازدراء المتأصل للأشخاص العاملين في هذا المجال،
    وفي حالة ناسا، الموظفون الميدانيون هم أفضل المهندسين على الإطلاق،
    وهذا يعني أن هذا الشخص لديه منطقة محددة للغاية حيث من المتوقع أن يبقى فيها
    وأي محاولة منه "لتكبير رأسه" ستنظر إليها الإدارة على أنها شكل من أشكال الشذوذ، بل وحتى التهديد.
    وتكون هذه المشكلة أقوى في المنظمات التي يرتبط جوهرها بإنشاء،
    وهنا ترتبط عناصر التسويق والتمويل والعلاقات العامة والقوى العاملة بالإدارة عن طريق حبل سري
    ويُنظر إلى النظام التكنولوجي كنوع من السرخس الزائد الضروري في مكان ما في قاعات الإنتاج،
    بالإضافة إلى ذلك، عندما يكون هناك فشل، فإن موقعهم المنخفض في التسلسل الهرمي التنظيمي هو من يقرر في النهاية
    ومن المسؤول عن فشل هذه المنظمة، الجهاز الإداري، وبالتأكيد ليس الميدان، فتلك هي المشكلة
    الذي يعبر في الواقع منظمة تنبع في كثير من الحالات من نقص الموارد أو
    يتم إلقاء الثقافة التنظيمية المكسورة على الأشخاص في الميدان بسبب حل مشكلة في النظام التنظيمي
    يجب على الجميع أن يتحملوا المسؤولية، ليس فقط السلطة، بل إن الأشخاص الإداريين هم العنصر الأقوى
    الهروب من المسؤولية عن الإخفاقات لأنه يبرز من وجهة نظرهم تقدمهم الديناميكي
    مستقبليون اليوم هم هنا وغدًا هم هناك، أمام الميدان الذين هم أكثر احترافًا ثابتًا،
    في كثير من الحالات، ترتبط المعرفة الموجودة لدى الموظفين الميدانيين ارتباطًا مباشرًا بالقرارات الإدارية المتعلقة بمستقبل المنظمة
    لكنه يفشل في الصعود إلى القمة لأنه في الثقافة التنظيمية يتم اتخاذ القرارات
    على مستوى الافتراضات من الإدارة إلى الأسفل دون أي حوار، فهو نوع من المونولوج وليس الحوار.
    جميع عمليات الإغلاق تكون على مستوى الإدارة على الرغم من أن الموضوع خارج نطاق خبرة الإدارة تمامًا
    ولا توجد حتى محاولة للجلوس مع الأشخاص العاملين في هذا المجال، وبعضهم خبراء على المستوى الدولي
    للحصول على معلومات لاتخاذ قرار يعتمد على البيانات وتأثيرات القرار على المستوى التنظيمي
    وتعتبره الإدارة مصدر إزعاج يتدخل في اتخاذ القرار، وربما فقدان للكرامة،
    ثم قناة البيانات التي ينبغي أن تنقل المعلومات من الألف إلى الياء وتسمح لصانعي القرار
    إن اتخاذ القرارات الصحيحة بناءً على بيانات حقيقية هو أمر منحط،
    وربما كان ينبغي أن يكون اتخاذ القرار مسبقًا مرتبطًا أكثر بالعمل الجماعي وليس بشخص واحد في القمة.
    والأكثر من ذلك أن العاملين في هذا المجال لا يشعرون حتى أن مجال مسؤوليتهم مهم
    ارفع تنبيهًا لأنه في المرات التي فعلوا فيها ذلك حصلوا على حمام بارد
    من يسمى إجلس على الهامش ولا تتدخل أو تتجاوز صلاحياتك،
    لأنه في معظم الحالات يعمل كل شيء بشكل صحيح حتى لو ظهر تنبيه للتأكيد
    شعور المستوى الإداري الذي أثاره التنبيه بأنه مضايقة ممنهجة تتجاوز صلاحياته
    وهذا هو الإرسال الذي يستقبله الفاعل في الميدان ويستوعبه في النهاية،
    بالإضافة إلى ذلك فإن النظام التنظيمي الجيد يحتاج إلى ثقافة الشفافية حيث تتوفر قدرة كل جزء منه
    في المنظمة لتسجيل المشاكل والأخطاء المختلفة أيضا من الذي قام بالتنبيه،
    ويكفي أنه بمجرد أن كان هناك استخدام غير لائق للبيانات بمثابة لائحة اتهام ضد الشخص الذي أطلق ناقوس الخطر
    ولن تحصل عليه أبدا
    إن التحليل الشامل والمتعمق لهذه المنظمات سيعطيك بيانًا سياسيًا مدروسًا جيدًا،
    وهذا الدش البارد سوف يشع ليس فقط على هذا العامل ولكن على المنظمة بأكملها،
    وهكذا يتم تخدير النظام التنظيمي بأكمله وتدهوره،
    أن في نشاطه اليومي مجموعة من الإخفاقات التي لا تؤدي إلى نتيجة سيئة
    ولكن بين الحين والآخر يتم خلق مجموعة من العوامل المتعددة ويؤدي نفس الفشل إلى نتائج وخيمة.

  2. من الأسهل أن تكون حكيماً بعد فوات الأوان.
    في منظمة مثل ناسا، في أي لحظة، هناك الكثير ممن يحذرون، وهناك الكثير من الساخطين، وحقيقة أنه بعد حدوث شيء ما، يرفع الجميع صوتهم ليقولوا "لقد قلنا لك ذلك"، لا يوجد شيء في ذلك. هو - هي.

ترك الرد

لن يتم نشر البريد الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها *

يستخدم هذا الموقع Akismat لمنع الرسائل غير المرغوب فيها. انقر هنا لمعرفة كيفية معالجة بيانات الرد الخاصة بك.