وباء الانفلونزا - كان أو لم يكن

ظهر مؤخرًا عدد من المقالات التي تنتقد قرارات منظمة الصحة العالمية فيما يتعلق بالتعامل مع جائحة أنفلونزا H1N1 لعام 2009. أثارت هذه المقالات ادعاءات خطيرة ضد سلوك المنظمة، ومعظمها لا أساس لها من الصحة أو تنبع من الجهل بالعالم العلمي.

في 11 يونيو 2009، أعلنت الدكتورة مارغريت تشان (تشان)، التي ترأس منظمة الصحة العالمية، أن فيروس أنفلونزا H1N1 الذي كان ينتشر في جميع أنحاء العالم في ذلك الوقت وباءً رسميًا. وأدى هذا الإعلان إلى تنفيذ سياسة الاستجابة في العديد من البلدان، والتي تشمل تخزين الأدوية المضادة للفيروسات والاستعدادات للتطعيم الشامل ضد فيروس H1N1. في هذه المرحلة، كانت الأنفلونزا لا تزال في "موجتها الأولى" وكان الخوف الذي رافق قرار منظمة الصحة العالمية، وكذلك وزارات الصحة في العديد من الحكومات، هو أن تصبح الموجات التالية من الفيروس أكثر عدوى وعدوى. عنيفة - على غرار ما حدث في وباء الأنفلونزا عام 1918.

واليوم نعلم أن ذلك لم يحدث. ولم تتحقق أسوأ مخاوفنا. لقد تلاشى جائحة H1N1، على الرغم من خطورته، خلال شتاء 2009-2010، مما أدى إلى ظهور موسم أنفلونزا أضعف من المعتاد بشكل مدهش (أولئك الذين يريدون الأرقام يمكنهم الذهاب إلى الموقع الإلكتروني لـ مراكز السيطرة على الأمراض). لكن موسم الأنفلونزا هذا شهد بعض التغييرات المثيرة للقلق. لم يقتل المزيد من الناس، وكانت الأرقام متشابهة، ولكن في حين أن الأنفلونزا العادية تقتل كبار السن في الغالب، فقد أظهر فيروس H1N1 معدلات وفاة أعلى بين الشباب والنساء الحوامل والأطفال (جزء من السبب هو أن بعض البالغين قد تعرضوا بالفعل للفيروس). فيروس مماثل في الماضي وتم تطعيمهم بالفعل).

توقع آخر لم يتحقق هو أن جائحة H1N1 سيأتي بالإضافة إلى موسم الأنفلونزا العادي. لكن الأنفلونزا المعتادة لم تظهر هذا العام، وفي الواقع لم تكن هناك أي حالات أنفلونزا موسمية تقريبًا. لا يوجد حتى الآن أي تفسير لسبب حدوث ذلك، ومن المرجح أن يستغرق الأمر عدة سنوات قبل أن نحصل على إجابة واضحة.

لقد ترك العدد المنخفض (بالنسبة للمتوقع) لحالات الإصابة بفيروس H1N1 لدى قطاعات كبيرة من الجمهور شعورًا بأن الوباء كان فاشلًا إلى حد ما وأن المنظمات الصحية ربما بالغت في رد فعلها. على الرغم من أن هذه حالة كلاسيكية من الإدراك المتأخر، إلا أن الانفصال أدى إلى تساؤلات حول القرارات التي اتخذتها منظمة الصحة العالمية وخاصة حول كون قراراتها خالية من تضارب المصالح.

في أوائل يونيو 2010، تم نشر مقالتين، إحداهما بقلم لجنة شؤون المجتمع والصحة والأسرة التابعة للمجلس الأوروبي والثاني نشر فيالمجلة الطبية البريطانية. مقال بقلم يافي شير راز بعنوان "أنفلونزا الخنازير - الطاعون الذي لم يكن موجوداً أبداً" نشرت في YNET بتاريخ 6.6.2010.

أثارت هذه المقالات عدداً من التساؤلات المشروعة بشأن القرارات التي اتخذتها منظمة الصحة العالمية، هل كان قرار إعلان الوباء مبرراً؟ هل كان هناك تضارب حقيقي في المصالح بين الخبراء الذين قدموا المشورة للمنظمة؟ هل تم الكشف عن تضارب المصالح بشكل صحيح؟ وغني عن القول أن طرح الأسئلة لا يتضمن بالضرورة الذنب والحكم، وخلافا للرأي المعروض في وسائل الإعلام، فإن هذا ليس مطاردة.

هل كان من الصواب إعلان الطاعون؟

بدأت منظمة الصحة العالمية بالفعل الاستعداد لمواجهة جائحة الأنفلونزا في عام 1999 عندما أعلنت (في ترجمة مجانية): "من المستحيل التنبؤ بموعد حدوث الوباء. وفي حال ظهر فيروس الأنفلونزا الحقيقي كما فعل في عام 1918 مرة أخرى، حتى مع الأخذ في الاعتبار التقدم الطبي منذ ذلك الحين، فإن حالات المرض والوفاة ستكون غير مسبوقة".

ومن هنا تأتي المبادئ التوجيهية للمنظمة - لا يمكن التنبؤ بأوبئة الأنفلونزا ويمكن أن تكون خطيرة للغاية. وهناك نقطة أخرى تم قبولها حتى في ذلك الوقت، وهي أن أي إجراء مهم لمنع الوباء يجب أن يتم قبل أن يصل إلى ذروته. لقد أظهرت الأبحاث العلمية مراراً وتكراراً أن فيروسات الأنفلونزا تميل إلى الخضوع لتغيرات (طفرات) أثناء الوباء، سواء كان محلياً أو عالمياً. تعني هذه التغييرات أن احتمال أن يصبح الفيروس فجأة أكثر ضراوة و/أو معديًا هو احتمال حقيقي جدًا. لقد حدث هذا من قبل، وعلى الأخص في طاعون عام 1918. ولا يستطيع أحد أن يتنبأ بمدى سوء الطاعون إلا بعد فوات الأوان لاتخاذ إجراءات ذات معنى. يستغرق تطوير وإنتاج اللقاحات عدة أشهر على الأقل. سوف تنفد مخزونات الأدوية أيضًا بسرعة أثناء الوباء ما لم يتم إنشاء مخزون منها.

ولذلك فإن المبدأ التوجيهي ينص على الاستعداد للأسوأ، حتى مع الأمل في الأفضل. وفي حالة فيروس H1N1، كان الوباء حقيقيًا وخطيرًا، مع العديد من الوفيات، وارتفاع معدل الوفيات بين الشباب والأصحاء. لكن التغيير المخيف الذي من شأنه أن يزيد من عنف الفيروس لم يحدث. يضاف إلى ذلك الغياب غير المتوقع للأنفلونزا الموسمية. ولم يكن من الممكن لأي شخص أن يتنبأ بهذه النتائج.

إنه عمل غير مسؤول من جانب السياسيين وغيرهم من القادة أن يتعاملوا مع منظمة الصحة العالمية باعتبارها كبش فداء، لمجرد أنها فشلت في التنبؤ بالمستقبل. قد تحظى مثل هذه الهجمات على منظمة الصحة العالمية بفرصة البث السياسي الآن، ولكنها تجعل الاستعداد للوباء التالي أكثر صعوبة. لن يوافق الخبراء على المخاطرة بأسمائهم إذا تعرضوا لهجوم في حالة عدم تحقق أسوأ توقعاتهم. إنه مثل مقاضاة الجراح في كل مرة يقوم فيها بإزالة الزائدة الدودية السليمة. لن يكون هذا مفيدًا لجميع المرضى المستقبليين الذين لديهم احتمالية الإصابة بالتهاب الزائدة الدودية.

مثل هذه الانتقادات العلنية غير المسؤولة لمنظمة الصحة العالمية قد تخلق عقلية "الصبي الذي بكى الذئب". إن عدداً قليلاً جداً من الناس يدركون كم كنا محظوظين مع فيروس H1N1 في عام 2009. وفي المرة القادمة التي تعترف فيها منظمة الصحة العالمية بمرض ما باعتباره وباءً، سوف يتجاهل الناس، وربما حتى الحكومات، التوصية الواردة في عبارة "هذا هو ما قالوا في عام 2009". من المحزن أن نقول ذلك، ولكن ربما نكون قد وصلنا بالفعل إلى موقف حيث انعدام الثقة في منظمة الصحة العالمية بسبب المخاوف التي أثيرت ضد فيروس H5N1 (أنفلونزا الطيور) قبل ستة أعوام ولم تتحقق. وفي دراسة نشرتها شركة ستيلفيشر وشركاه. يبدو أن هناك جهل، ليس فقط بين عامة الناس، ولكن أيضًا بين مقدمي الرعاية الصحية، عندما يتعلق الأمر بسلامة لقاح الأنفلونزا. 53% فقط من الأطباء الذين سألوا عن لقاح أنفلونزا H1N1 أوصوا بالحصول عليه. ونصح الآخرون بعدم القيام بذلك أو الجلوس على السياج. وأثار الباحثون مخاوف من أنه في حالة حدوث وباء آخر، فإن العديد من الآباء سيختارون عدم تطعيم أو تطعيم أطفالهم لاعتقادهم أن الخطر الناجم عن اللقاح أعلى من خطر المرض نفسه، وهو خوف ليس له أي أساس. في البحث العلمي.

إن ما قد يخدم عامة الناس بشكل أفضل هو أن يفكر خبراء العالم بعناية في كيفية المضي قدمًا أثناء حدوث جائحة محتمل، بالنظر إلى كل العناصر التي لا يمكن التنبؤ بها والمتضمنة في مثل هذا الموقف. لا نريد أن نعلن عن جائحة عالمي في كل موسم إنفلونزا، ولكننا أيضًا لا نريد أن نتفاجأ. إنه موقف دقيق، ومن المعقول بالتأكيد أن ننطلق من وجهة نظر الحذر - أي الإعلان عن عدد من الأوبئة أكبر مما قد يتبين أنه مميت بشكل خاص. إن العالم يفضل أن يكون لديه بعض الإنذارات الكاذبة بدلاً من أن يفاجأ، كما حدث في عام 1918. إحدى النقاط المحددة التي طرحها النقاد هي أن منظمة الصحة العالمية غيرت تعريف "متى يتم إعلان الوباء" تكريما لفيروس H1N1 لعام 2009، مما أدى إلى إزالة شرط أن الوباء يجب أن يسبب ضررا جسيما. ولا بد من الإشارة هنا إلى نقطتين، الأولى، أن السبب العلمي الذي تم من أجله التغيير هو أن الاستعدادات لا يمكن أن تنتظر حتى يتسبب الطاعون بالفعل في أضرار جسيمة. النقطة الثانية هي التوقيت. ورغم إعلان التغيير إعلامياً في أبريل/نيسان 2009، بعد ظهور أولى حالات الإصابة بأنفلونزا H1N1، إلا أن المسودة النهائية للجنة التي أوصت بالتغييرات قدمت في فبراير/شباط 2009، قبل ظهور تلك الحالات.

هل كان هناك أي تضارب في المصالح؟

وأثار المقال المنشور في المجلة الطبية البريطانية الشكوك في أن العديد من الخبراء الذين أدت نصيحتهم إلى قرار منظمة الصحة العالمية بإعلان الوباء لديهم تضارب مصالح غير معلن. أولاً، الادعاء بأن إعلان الإنفلونزا وباءً هو الذي تفعيل عقود الشركات المنتجة للقاحات، وهو غير صحيح. وطلبت العديد من الدول، بما في ذلك الولايات المتحدة وإنجلترا وفرنسا وبلجيكا وفنلندا وكندا وهولندا وسويسرا، كميات كبيرة من اللقاحات قبل أسابيع من إعلان منظمة الصحة العالمية أن أنفلونزا H1N1 أصبحت وباءً. لقد فعلوا ذلك بناءً على رأي خبرائهم وليس بناءً على رأي منظمة الصحة العالمية.

ثانيًا، يمتد تعريف ما يشكل تضاربًا في المصالح على نطاق واسع من الحالات. على سبيل المثال، إذا تلقى أحد الخبراء رشوة أو عمولة مقابل إبداء رأي إيجابي لشركة تجارية، فمن المرجح أن يتفق الجميع على أن هذا تضارب مشكوك فيه في المصالح. إذا كان الخبير يمتلك أسهمًا في شركة تتأثر أرباحها بتوصية الخبير أو قراراته - فهذا أيضًا تضارب واضح في المصالح. تقريبًا أي حالة تؤثر فيها نصيحة أو قرار الخبير بشكل مباشر على دخله أو حياته المهنية. ولكن هناك منطقة رمادية بين هذه التناقضات الواضحة وعدم وجود أي صلة بالصناعة. غالبًا ما يتم الدفع للأكاديميين والخبراء، خاصة وأنهم خبراء، مقابل إلقاء محاضرات أو تقديم المشورة في مجال خبرتهم أو لتصميم و/أو إجراء أبحاث للكيانات التجارية. في حين أن هذه "ارتباطات بالصناعة" فهي ليست تضاربًا واضحًا في المصالح، لأنها غالبًا ما تكون اتصالات مؤقتة ولا تخلق بالضرورة موقفًا تؤثر فيه النصائح أو الآراء المستقبلية التي يقدمها الخبير على دخله أو حياته المهنية.

وفي حالة الخبراء الثلاثة المعنيين (من بين لجنة مكونة من 22 خبيراً) الذين قدموا المشورة لمنظمة الصحة العالمية بشأن أنفلونزا H1N1، فإن كل تضارب المصالح يقع في المنطقة الرمادية. لم تكن هناك رشوة أو عمولة، ولم يكن هناك خبراء يمكن أن يكسبوا أو يخسروا المال نتيجة لنصيحتهم. لكن العديد من الخبراء سبق أن قدموا المشورة للصناعة وأجرى بعضهم دراسات سريرية لشركات الأدوية التي تنتج اللقاحات أو الأدوية المضادة للفيروسات. أين يمكننا أن نجد خبيرًا في صعوبات الإنتاج الضخم للقاحات ولم يعمل مع شركة تجارية من قبل؟ وهذا بالطبع لم يمنع المنتقدين الباحثين عن المؤامرة من تشويه الوضع. مايك آدامز من "أخبار طبيعية"  مايك آدامز من الأخبار الطبيعية على سبيل المثال، ادعى كذبًا أن المجلة الطبية البريطانية الشهرية كشفت عن رشوة ومؤامرة حقيقية لخداع الجمهور بشأن جائحة H1N1 (لم يبلغوا عن أي شيء قريب من ذلك). إذا كانت ردود الفعل على مقال YNET جديرة بالثقة، فإن الرأي العام يميل أكثر في هذا الاتجاه من النسخة التي نشرتها الصحيفة الشهرية بالفعل.

الفوائد العامة عندما يقدم أفضل الخبراء المشورة لكل من الصناعة والسلطات التنظيمية والحكومية. إن التعامل مع أي اتصال من هذا القبيل كما لو كان قد تم بشكل ضار يحمل في طياته ضررًا محتملاً. يساعد الباحثون الصناعة على استثمار أموال أبحاثهم بأكثر الطرق ذكاءً ويساعدون السلطات على اتخاذ قرارات عقلانية قائمة على الأدلة. هناك مسألة توازن هنا - نريد أن نسمح للخبراء بإعطاء الجمهور أقصى استفادة من خبراتهم، دون خلق تضارب حقيقي في المصالح يعرض نصائحهم للخطر.

الحاجة إلى الكشف الكامل

يمكن أن تكون المنطقة الرمادية لتضارب المصالح مربكة، ولكن يمكن الاتفاق على أنه يجب أن يكون هناك إفصاح كامل وشفافية فيما يتعلق بتضارب المصالح المحتمل. لقد كشف الخبراء عن تضارب مصالحهم لمنظمة الصحة العالمية، لكن أسماء الخبراء ظلت سرية، إلى جانب تضارب المصالح المحتمل. وتدعم منظمة الصحة العالمية هذا القرار بحجة أن الغرض من إخفاء هويات الخبراء هو حمايتهم من الضغوط التي قد تمارسها أطراف الصناعة. ويتعرض هذا القرار حالياً للانتقادات، لكن له مميزاته وعيوبه.

לסיכום

من السهل جداً أن نتحلى بالحكمة بعد فوات الأوان ونزعم أن الإعلان عن أنفلونزا H1N1 كجائحة كان مبالغاً فيه، ولكن القرار كان مسؤولاً في ذلك الوقت. وإذا وجدنا أنفسنا في المستقبل في موقف مماثل لوباء الأنفلونزا الوشيك، فإن الاستجابة المماثلة (ربما تكون هناك بعض التغييرات الصغيرة) ستكون مناسبة. فكر في البدائل - هل تفضل أن تستعد حكومات العالم بشكل أكبر لوباء لن يصل إلى ذروته، أو ملايين الوفيات التي كان من الممكن منعها فقط لأن تلك الحكومات كانت خائفة من المراجعة المحتملة؟

وينبغي أن يستمر النقاش حول تضارب المصالح. يبدو أن المناقشة قد انحرفت كثيرًا في الاتجاه الذي يعتبر فيه أي اتصال مع الصناعة تضاربًا حقيقيًا في المصالح، مما يحول القضية إلى مطاردة أكثر من كونها إجراء احترازيًا معقولًا. يجب أن يعود النقاش إلى مكان أكثر توازنا، حتى يتمكن الجمهور من الاستفادة من أفضل الخبراء في المجالات المهمة.

الجهل العلمي موجود بين عامة الناس، والفهم الأفضل لعمليات صنع القرار قد يؤدي إلى الثقة. إحدى المشاكل الرئيسية في الإدراك العام هي أن الكمال هو عدو الخير. يبدو أن الجمهور يريد الكمال ولا يتسامح مع الأخطاء. تؤدي هذه النقطة إلى الهجوم وتأخير نتائج جيدة جدًا، حتى لو كانت غير كاملة، بهدف حماية الجمهور.

هناك عدد لا بأس به من الكيانات التجارية في السوق اليوم، بعضها أيديولوجي، وبعضها محتال، وبعضها مجرد مجنون، يبيع للطب العام ما هو خالي من الأخطاء وليس له أي آثار جانبية. إنه الدواء الذي لا يعمل. على الأقل ليس أبعد من تأثير الدواء الوهمي.

من السهل الانتقاد، لكن من الصعب حل المشكلات المعقدة. إذا كنت تعتقد أن استجابة منظمة الصحة العالمية لم تكن جيدة بما فيه الكفاية، فابتكر شيئًا أفضل، شيئًا لا يتضمن المستحيل مثل الكهانة.

מקורות

مقال بقلم ستيف نوفيلا بالطب القائم على العلم

الموقع الإخباري للمجلة علوم