مقدمة لتقرير لجنة التحقيق في كارثة كولومبيا

 "بعد ما يقرب من سبعة أشهر من التحقيق، توصل الفريق إلى نتائج وتوصيات تهدف إلى تقليل مخاطر وقوع المزيد من الحوادث بشكل كبير. كان هدفنا هو تحسين سلامة المكوكات بعدة طرق، وليس فقط من خلال إصلاح الأعطال المحددة التي تسببت في خسارة المركبة الفضائية وطاقمها. ومع هذا الاتجاه، لم يقم الفريق بإجراء تحقيق فيما حدث لكولومبيا فحسب، بل قام أيضًا بتحديث سلامة برنامج المكوك بأكمله. معظم جهود أعضاء لجنة التحقيق كانت بعقل متفتح. ومن الضروري أن تتم ترقية السلامة وفقًا للطلب العام. "

في ذاكرتهم
ريك د. الزوج القائد
ويليام سي. ماكول - طيار
مايكل ب. أندرسون - قائد الشحن
ديفيد م. براون - متخصص في المهمة
كالبانا تشاولا – أخصائية المهمة
لوريل بلير سالتون كلارك - أخصائي المهمة
إيلان رامون - خبير الشحن
جولز ف. ماير - قائد المروحية التي تحطمت أثناء البحث عن الشظايا
تشارلز كرنك - خبير في تحديد أماكن الشظايا من الجو.
إن سبب البحث والاكتشاف ليس خياراً اخترناه، بل رغبة مكتوبة في قلب الإنسان. لقد وجدنا الأفضل بيننا، وأرسلناهم إلى الظلمة غير المأهولة، وصلينا من أجل عودتهم. لقد جاؤوا بسلام لجميع الرجال والإنسانية كلها مديونة لهم.
الرئيس بوش، 4 فبراير 2003، 08 أغسطس 26
المقدمة:

بالنسبة لكل أولئك الذين يستلهمون رحلات الفضاء، وبالنسبة للدولة التي تم فيها تحقيق الطيران بالطاقة لأول مرة، كان عام 2003 هو العام الذي يتوقع الكثير من الناس الاحتفال به في 17 ديسمبر - الذكرى المئوية لرحلة الأخوين رايت الأولى. ومع ذلك، بدأ عام 2003 بدلاً من ذلك بكارثة أناس رائعين أُخذوا منا فجأة وخسارة فادحة. في الأول من فبراير، تحطم مكوك الفضاء كولومبيا في كارثة أودت بحياة جميع أفراد طاقمه السبعة
ورغم أن كارثة الأول من فبراير/شباط كانت مناسبة للحداد، إلا أن الجهود المبذولة يجب أن تكون أيضاً مصدراً للفخر الوطني. أبقت وكالة ناسا الأمة مطلعة دون توقف على أي معلومات أصبحت متاحة. تم إنشاء فريق التحقيق في كارثة كولومبيا في غضون ساعتين من فقدان الاتصال بالمركبة الفضائية، وفقًا لإجراء وضعته وكالة ناسا بعد كارثة تشالنجر قبل 1 عامًا.
منذ وقوع الكارثة، شعر كل من كان قريباً من لجنة التحقيق أننا نكرم تراثهم. ومثلهم، كانت مهمتنا أيضًا رحلة اكتشاف. لقد جئنا لمعرفة الظروف التي تسببت في هذه النتيجة المأساوية حتى نتعلم الدرس القائل إنه يجب التأكد من أن برنامج الفضاء الوطني يخرج أقوى وأكثر أمانا. إذا تم تعلم هذه الدروس بالفعل، فإن فريق كولومبيا سوف يساهم في الجهود التي يقدرها كل منهم كثيرًا.
وبعد ما يقرب من سبعة أشهر من التحقيق، توصل الفريق إلى نتائج وتوصيات تهدف إلى تقليل مخاطر وقوع المزيد من الحوادث بشكل كبير.
كان هدفنا هو تحسين سلامة المكوكات بعدة طرق، وليس فقط من خلال إصلاح الأعطال المحددة التي تسببت في خسارة المركبة الفضائية وطاقمها. ومع هذا الاتجاه، لم يقم الفريق بإجراء تحقيق فيما حدث لكولومبيا فحسب، بل قام أيضًا بتحديث سلامة برنامج المكوك بأكمله. معظم جهود أعضاء لجنة التحقيق كانت بعقل متفتح. ومن الضروري أن تتم ترقية السلامة وفقًا للطلب العام.
ومن أجل فهم النتائج والتوصيات الواردة في هذا التقرير، من المهم أن نقدر الطريقة التي نظرت بها اللجنة إلى هذا الحادث. وجهة نظرنا هي أن الأنظمة المعقدة تفشل دائمًا بطرق معقدة، ونعتقد أنه سيكون من الخطأ تقليل التعقيدات ونقاط الضعف التي تعاني منها هذه الأنظمة دائمًا من خلال تفسيرات بسيطة. في كثير من الأحيان، يلقي محققو الحوادث اللوم في الفشل على الخطوة الأخيرة فقط في عملية معقدة، عندما يكشف الفهم الأكثر شمولاً للعملية أن حدثًا سابقًا كان مسؤولاً عن الكارثة وربما ساهم بشكل أكبر. ويرى أعضاء اللجنة أنه حتى يتم تنفيذ التوصيات الفنية والتنظيمية والثقافية الواردة في هذا التقرير، لن يتم تحقيق الكثير لتقليل مخاطر وقوع حادث مماثل مرة أخرى.
ومن وجهة نظرنا، يعلن أعضاء لجنة التحقيق أنهم مستقلون ومسؤولون أمام عامة الناس والبيت الأبيض والكونغرس ورواد الفضاء وعائلاتهم ووكالة ناسا. وبدعم من هذه الأطراف، قرر أعضاء لجنة التحقيق توسيع نطاق التحقيق في الحادث ليشمل فحصًا أوسع بكثير لأداء ناسا في تشغيل أسطول المكوك. لقد قمنا بالتحقق من تأثير تاريخ شركة ناسا مع التركيز على سلامة المكوك، بالإضافة إلى دور التوقعات العامة وصناع القرار السياسي.
في هذه العملية، حدد الفريق العديد من العوامل ذات الصلة، والتي قسمناها إلى ثلاث فئات:
1. الأعطال الجسدية التي أدت مباشرة إلى تدمير كولومبيا
2. نقطة الضعف التي تم البحث عنها في تاريخ وكالة ناسا وتنظيمها والتي ربما قادت الطريق إلى الكارثة.
3. تم إجراء ملاحظات هامة إضافية أثناء التحقيق، لكنها ربما لم تكن السبب المباشر في وقوع الكارثة، ولكن إذا ظلت دون تغيير فإن أيًا من هذه العوامل قد يؤدي إلى فقدان عبارة أخرى في المستقبل.

ولضمان مصداقية النتائج والتوصيات، أخذت اللجنة في الاعتبار المبادئ العلمية والهندسية. لقد تشاورنا مع السلطات ليس فقط في المجالات الميكانيكية ولكن أيضًا خبراء في النظريات التنظيمية وخبراء في ممارسة المنظمات. تشمل مجالات التخصص هذه إدارة المخاطر، وهندسة السلامة، وفحص دراسات الممارسة التي يتم إجراؤها في المنظمات الكبيرة التي تتعامل مع المخاطر، والمعروفة بموثوقيتها. ومن بين هذه المنظمات محطات الطاقة النووية ومصانع البتروكيماويات وأنظمة إنتاج الأسلحة النووية وتشغيل الغواصات النووية والشركات التي تصنع الصواريخ للإطلاق لمرة واحدة.
ناسا هي وكالة اتحادية لا مثيل لها. إن مهمتها فريدة من نوعها، كما أن إنجازاتها التكنولوجية - وهي مصدر فخر وإلهام لا مثيل لهما - تمثل أفضل ما في القدرة والشجاعة الأمريكية. في الأيام التي أثارت فيها جهود وكالة ناسا الأمة، وحتى بعد ذلك، لم تتوقف أبدًا عن الخضوع للتدقيق العام المستمر. يمثل فقدان كولومبيا وطاقمها نقطة تحول تدعو إلى تجديد النقاش العام والالتزام ببرامج استكشاف الفضاء المأهولة. كان أحد أهدافنا هو وضع الأسس للنقاش العام.

سميت على اسم أول سفينة أمريكية تبحر حول العالم منذ أكثر من مائتي عام، وفي عام 1981 أصبحت كولومبيا أول سفينة فضاء من نوعها تقلع إلى مدار حول الأرض وأكملت بنجاح 27 مهمة على مدار عشرين عامًا. خلال المهمة 107، سافرت كولومبيا وطاقمها أكثر من 10 ملايين كيلومتر على مدار 16 يومًا. وأظهر تحطم المركبة الفضائية، قبل 16 دقيقة فقط من الهبوط المقرر، للجمهور أن رحلة الفضاء لا تزال بعيدة عن الروتين. فهو ينطوي على عنصر خطر ضروري، ينبغي الاعتراف به، ولكن لا ينبغي قبوله على الإطلاق. يعتقد أفراد الطاقم السبعة أن المخاطرة تستحق المكافأة. وحيا أعضاء لجنة التحقيق شجاعتهم وأهدوا هذا التقرير لذكراهم.

واستمر التحقيق ما يقرب من سبعة أشهر. قام فريق مكون من أكثر من 120 شخصًا، إلى جانب 400 مهندس من وكالة ناسا، بدعم أعضاء اللجنة الثلاثة عشر. قام الباحثون بفحص أكثر من 13 ألف مستخدم، وأجروا أكثر من مائتي مقابلة رسمية، واستمعوا إلى شهادات من العشرات من الشهود الخبراء، وفحصوا أكثر من 30 قطعة من المعلومات الواردة من عامة الناس. قام أكثر من 3,000 ألف باحث باجتياح غرب الولايات المتحدة لتحديد موقع حطام كولومبيا. وفي هذه العملية، تفاقمت كارثة كولومبيا عندما لقي اثنان من المنقبين من دائرة الغابات الأمريكية حتفهما في حادث تحطم طائرة هليكوبتر.

وأدرك أعضاء اللجنة في مرحلة مبكرة إلى حد ما أن الحادث لم يكن بسبب حدث غير عادي وعشوائي، بل له جذور عميقة في تاريخ وكالة ناسا وثقافة برامج الطيران المأهولة. ونتيجة لذلك، وسعت اللجنة صلاحياتها لتشمل أيضًا التحقيق في مجموعة واسعة من القضايا التاريخية والتنظيمية، بما في ذلك الترتيبات السياسية والمتعلقة بالميزانية، والتغييرات في الأولويات خلال برنامج المكوك. واقتنعت اللجنة بأهمية هذه العوامل مع تقدم التحقيق، وكانت النتيجة موجودة في التقرير وما توصل إليه من نتائج واستنتاجات وتوصيات، حيث يكون لهذه العوامل الظرفية ثقلها فضلا عن فهم أفضل وتصحيح للقضية. العوامل المادية للحادث.
وكان السبب المادي لخسارة كولومبيا وطاقمها، هو حدوث شرخ في الحافة اليسرى الأمامية للجناح الأيسر، ناجم عن قطعة من الرغوة العازلة التي انفصلت عن خزان الوقود الخارجي، في المنطقة التي يتصل بها المكوك عبرها. منحدر ذو قدمين. حدث هذا بعد 81.7 ثانية من الإطلاق، حيث ضرب الجناح في منطقة النصف السفلي من لوحة الكربون الكربونية القسرية رقم 8. أثناء إعادة الدخول إلى الغلاف الجوي، سمح هذا الشق في نظام الحماية الحرارية للهواء الساخن جدًا بالاختراق عبر المقدمة من الجناح الأيسر وفي النهاية تذوب هيكل الألومنيوم لجناح الفستان والنتيجة هي ضعف في الهيكل حتى تتسبب القوى الديناميكية الهوائية في فقدان السيطرة وفشل الجناح وتفكك الطائرة. لم يكن هناك أي وسيلة للبقاء على قيد الحياة للفريق.
العوامل التنظيمية التي تسببت في الحادث لها جذورها في تاريخ وثقافة برنامج المكوك، بما في ذلك التنازلات الأصلية فيما يتعلق بمتطلبات المكوك، والسنوات المتتالية من نقص الموارد، والأولويات المتغيرة، وضغوط الجدول الزمني، وسوء فهم المكوك باعتباره أداة تشغيلية بدلاً من أداة قيد التطوير، وعدم وجود رؤية متفق عليها بين الجمهور فيما يتعلق ببرنامج الفضاء المأهول.
لقد تطورت الخصائص والعادات الثقافية الراسخة في وكالة ناسا فيما يتعلق بالسلامة دون انقطاع. بما في ذلك: الاعتماد على النجاحات السابقة كعناوين فرعية لممارسات مهندسي الصوت (مثل الفحص لفهم سبب عدم قيام الأنظمة بما تم تكليفهم به وفقًا للمتطلبات)، والحواجز التنظيمية التي حالت دون التواصل الفعال لمعلومات السلامة الهامة وأسكتت مختلف الآراء، والافتقار إلى الإدارة المتكاملة في العديد من عناصر البرنامج، وتطوير التسلسل القيادي وعملية صنع القرار غير الرسمية التي تعمل خارج قواعد المنظمة.
يناقش هذا التقرير خصائص المنظمة التي كان من الممكن أن تكون أكثر أمانا وموثوقية في تشغيل المكوك الفضائي، وهي أداة يبنى فيها الخطر، لكنه لا يقدم بيانات مفصلة عن كيفية تصحيح التصحيح اللازم في المنظمة. ومن التوصيات: إنشاء هيئة مستقرة ومستقلة تكون بمثابة سلطة فنية، وتكون لها السيطرة الكاملة على المواصفات والاشتراطات، وتلتزم بها؛ هيئة خارجية تصادق على السلامة وتتمتع بسلطة على جميع مستويات الأخطاء المتعلقة بالسلامة؛ وثقافة تنظيمية تعكس أفضل خصائص المنظمة التعليمية.
وينتهي التقرير بعدة توصيات، تم تحديد بعضها لأنه يجب تنفيذها قبل العودة إلى الرحلة. "وتتعلق معظم هذه التوصيات بالأسباب المادية للحادث، بما في ذلك منع فقدان الرغوة، وتحسين نظام تصوير المكوك وتصويره منذ لحظة إطلاقه حتى فصل جميع الوقود الخارجي، وإجراء فحص في الفضاء وكذلك القدرة على إصلاح نظام الحماية الحرارية في المدار. بقية التوصيات، في معظمها، مستمدة من النتائج التي توصلت إليها اللجنة فيما يتعلق بالعوامل التنظيمية التي ساهمت في وقوع الكارثة. في حين أنه ليس من الضروري تنفيذ هذه التوصيات قبل العودة إلى الرحلة، إلا أنه يمكن اعتبارها ضرورة قبل مواصلة الرحلات الجوية ككل، لأنها استحوذت على ذهن أعضاء اللجنة حول التغييرات اللازمة للتشغيل الآمن للرحلة. المكوكات وسفن الفضاء المستقبلية على المدى المتوسط ​​والطويل.
وتعكس هذه التوصيات تأييد أعضاء اللجنة للعودة إلى الطيران في أقرب وقت ممكن مع الأخذ في الاعتبار تنفيذ توصيات السلامة واقتناع أعضاء اللجنة بأن تشغيل المكوكات الفضائية وجميع الرحلات الجوية المأهولة الأخرى ستعتبر نشاطاً تنموياً. مع المخاطر العالية الكامنة.