تقرير كولومبيا: ثقافة الإدارة في ناسا أدت إلى الانهيار

 قدمت لجنة التحقيق الخارجية سلسلة من الإخفاقات الفنية والإدارية: في العشرين عامًا الماضية، تم تجاهل الإصابات المتكررة للرغوة العازلة في مكوكات ناسا

  
 
رئيس لجنة التحقيق (يسار) يعرض النتائج أمس

في نهاية ستة أشهر من التحقيقات المكثفة، توصلت لجنة التحقيق الخارجية التي بحثت ملابسات تحطم المكوك الفضائي كولومبيا، أمس، إلى أن عاملين رئيسيين كانا وراء الكارثة. وعلى المستوى الفني، يتعلق الأمر بتلف قطعة من الرغوة العازلة لجناح المكوك بعد الإطلاق مباشرة، وعلى المستوى الإداري، يتعلق الأمر بـ "فقدان أنظمة التحكم التابعة لوكالة ناسا"، بحسب الأدميرال المتقاعد هارولد جايمان. رئيس لجنة التحقيق.

وينتقد التقرير الكامل، الذي نشر أمس في واشنطن، بشدة إدارة وكالة الفضاء الأمريكية وطريقة إدارتها لبرنامج الفضاء. وذكرت اللجنة أن "القيادة غير الفعالة للمنظمة فشلت في الوفاء بالتزامها ببذل كل ما هو ممكن لضمان سلامة الموظفين". وأشار أعضاء اللجنة إلى سلسلة من الإخفاقات في سلوك وكالة ناسا، سواء في طريقة تعاملها مع العطل في مكوك "كولومبيا" بعد أن أصبح الضرر واضحا، سواء في تجاهلها على مدى سنوات لأعطال مماثلة مرت بسلام، أو في تجاهلها على مدى سنوات لأعطال مماثلة مرت بسلام، في سياستها العامة، التي فسرتها على أنها تآكل مستمر لسلامة الطيران لصالح جداول الاجتماعات، مع التخفيض المستمر للميزانيات. وقال الأدميرال جايمان أمس: "نحن مقتنعون بأن المشاكل التنظيمية لا تقل أهمية عن مسألة الرغوة العازلة".

وسقط مكوك الفضاء "كولومبيا"، الذي كان في المهمة العلمية STS-107، فوق سماء الولايات المتحدة في الأول من فبراير/شباط الماضي، بعد أن أمضى 1 يوما في الفضاء. وقُتل رواد الفضاء السبعة الذين كانوا على متن الطائرة في الحادث، ومن بينهم أول رائد فضاء إسرائيلي في الفضاء، طيار سلاح الجو إيلان رامون. ووجدت اللجنة أن أفراد الطاقم قتلوا على الفور تقريبًا، حيث تم تدمير مقصورة الطاقم في عملية استمرت 16 ثانية فقط وبدأت بعد ثوانٍ قليلة من فقدان الاتصال بالأرض. وتم تحديد سبب الوفاة على أنه "صدمة شديدة وفقدان الأكسجين". ووجدت اللجنة أن رواد الفضاء لم يرتدوا البدلات الفضائية كما هو مطلوب عند عودتهم إلى الأرض، لكن هذا التفصيل "لم يكن ليحسن فرصهم في البقاء على قيد الحياة"، حسبما ذكر التقرير.

لكن اللجنة تشير إلى أنه لو اتضح في اليوم السابع للمهمة أن هناك أضرارا لحقت بالمكوك، لكان من الممكن إنقاذ رواد الفضاء بأمان من خلال إطلاق المكوك "أتلانتس" على الفور ونقل أفراد الطاقم إليه و التخلي عن "كولومبيا" في الفضاء.

السبب الفني لتحطم المكوك واضح: قطعة الرغوة التي انفصلت عن خزان الوقود بعد 81 ثانية من الإطلاق، اصطدمت بالحافة الأمامية للجناح الأيسر بقوة كبيرة وتسببت في حدوث ثقب، بينما عادت إلى الغلاف الجوي الساخن الغاز لدخول جسم المكوك. تسبب الغاز في سقوط الجناح وتفكك المكوك.

ووضعت لجنة التحقيق بعض التوصيات الأساسية، قبل إطلاق العبارة التالية، لمنع تكرار هذا النوع من العطل. ودعت وكالة ناسا إلى وضع خطة للحد من سقوط قطع العزل أثناء الإقلاع، وتقوية جسم المكوك حتى يتمكن من تحمل هذا النوع من الأضرار، ومطالبة كل رحلة إلى الفضاء بالحصول على صور أقمار صناعية تفحص جسم المكوك أثناء الإقلاع. الرحلة، وتطوير أساليب لإصلاح الأضرار وإنقاذ أفراد الطاقم في حالة حدوث ضرر للمكوك.

ولكن إلى جانب العطل الذي حدث لمرة واحدة والذي أدى إلى فقدان "كولومبيا" وأفراد طاقمها، أعطت لجنة التحقيق أهمية كبيرة للظروف التنظيمية والإدارية في وكالة الفضاء الأمريكية. وفي تحليل لكيفية اتخاذ القرارات بشأن المهمة الفضائية الأخيرة لـ"كولومبيا"، يشير التقرير إلى أربع حالات من سوء التقدير. الأول كان التعامل مع مشكلة تلف الرغوة العازلة والتقدير الخاطئ بأنه أمر تافه لا يسبب أضراراً جسيمة. حدثت هذه الأنواع من الإصابات في العديد من الرحلات الجوية ولم يتم التعامل معها بشكل صحيح. ومن سوء التقدير الآخر رفض مديري البرنامج طلب صور الأقمار الصناعية للتحقق من الأضرار التي لحقت بالعبارة، على الرغم من أن المهندسين في المنظمة حثوا الإدارة على القيام بذلك. كانت المشكلة الأخرى هي ضغط الجدول الزمني - حيث طالبت إدارة ناسا باستمرار المتخصصين بتسريع إطلاق المكوك، وبالتالي لم تتم معالجة مشاكل السلامة والقضايا التي أثارت الشكوك بشكل صحيح. المشكلة الرابعة هي عدم وجود خطة إصلاح وإنقاذ، وهو ما كان له، في رأي اللجنة، تأثير، ولو على المستوى النفسي، على طريقة التعامل مع الأضرار التي لحقت بالعبارة. ولو كانت مثل هذه الخطة موجودة، لكان مديرو البعثات أكثر انفتاحاً على مناقشة مخاطر ضرب الرغوة. قررت اللجنة أنه لم يأخذ أحد في ناسا مسألة الضرر على محمل الجد، وأنه حتى عندما تم إجراء الحسابات - التي كانت في حد ذاتها خاطئة - لم يتحمل أي من المديرين المسؤولية عنها.

قررت لجنة التحقيق أن ثقافة تجاهل قضايا السلامة بدأت منذ عشرين عاما، وأن قضايا السلامة تم دفعها تدريجيا إلى الهامش. وترى اللجنة أن حادثًا آخر قد يقع في المستقبل، وقال التقرير: "إذا لم يتم تنفيذ التوصيات الفنية والتنظيمية والثقافية، فلن يتم تحقيق الكثير لمنع احتمال وقوع حادث آخر".

ناسا ترفض قبول المسؤولية الشخصية
وأعلنت وكالة الفضاء الأميركية ناسا، أمس، قبولها نتائج لجنة التحقيق وتوصياتها، لكن لم يعلن أي من رؤساء الوكالة قبولهم المسؤولية الشخصية. وقال رئيس وكالة الفضاء، شون أوكيف، أمس: "لقد تلقينا النتائج وسنلتزم بالتوصيات قدر استطاعتنا"، وأشار إلى أن العمل قد بدأ بالفعل في تنفيذ بعض الاستنتاجات. ووصف تقرير اللجنة بأنه "خارطة طريق" لتصحيح أوجه القصور. ولم تطالب اللجنة باستقالة مديري ناسا بل وقالت إن هذه الخطوة لن تساعد لأن المشكلة في الثقافة التي ترسخت في الوكالة.

وكان مدير مشروع المكوك في ناسا وقت وقوع الحادث، رون ديتمور، قد استقال من منصبه بالفعل. ولا يزال المديرون الآخرون في مناصبهم.

إخفاقات ناسا: أصبح الجمهور يدرك الآن أن برنامج الفضاء الذي ملأ قلبه بالفخر مليء بالثغرات

وأعلن الأدميرال هارولد جايمان، رئيس فريق التحقيق في حادث تحطم المكوك كولومبيا، أمس، خلال مؤتمر صحفي في واشنطن عقب تقديم التقرير: «نريد فتح نقاش عام حول مسألة إرسال البشر إلى الفضاء». على مدى الأشهر الستة الماضية، حددت اللجنة أكثر من 250 صفحة الكذبة المزدوجة التي كانت أساس برنامج الفضاء الأمريكي - فمن ناحية، أمة وحكومة تريد برنامجًا فضائيًا بشريًا ولكنها غير مستعدة للوفاء بأعباء ميزانيتها ومن ناحية أخرى، وكالة فضاء غير راغبة في الاعتراف بحدودها وتفضل الالتفاف حول الزوايا بدلاً من الإعلان عن عدم قدرتها على تلبية خططها. ويدعو التقرير الأمة الأمريكية إلى أن تقرر ما تريده الآن والمبلغ الذي ترغب في دفعه مقابل هذا الطموح، ويوصي بمسار دقيق للتوصل إلى حل - الاستمرار في خطة إرسال البشر إلى الفضاء، ولكن مع تحديد الخطوط العريضة لخطة في حدود ما هو ممكن - تقنيًا وماليًا. وأجمع أعضاء اللجنة الـ13، وأغلبهم غير تابعين لوكالة ناسا، على أن برنامج الفضاء المأهول يجب أن يستمر وأن النتائج الخطيرة التي كشف عنها التقرير لا تتطلب التخلي عن الرؤية، بل تحتاج فقط إلى التكيف مع الواقع.

لن تتخلى الولايات المتحدة عن برنامجها الفضائي، لكن التقرير الخطير الذي صفع في وجه ناسا أمس، يتطلب من أميركا إعادة النظر في بعض أساطير العقود الماضية. ويدرك الشعب الأميركي الآن أن برنامج الفضاء الذي ملأ قلوبهم فخراً وعلق العلم الأميركي على القمر، كان برنامجاً مليئاً بالثغرات. ووراء الرؤية وقف الجمهور والسياسيون الذين طالبوا بالنتائج ضمن جدول زمني غير واقعي، وأمامهم وكالة فضاء لم تتحمل الضغوط وأطلقت مكوكات غير آمنة. يضطر الجمهور إلى أن يفهم أنه من الآن فصاعدا تحمل وكالة الفضاء علامة العار التي حددتها اللجنة، والتي بموجبها لم تلتزم بالتزامها الأساسي بالقيام بكل شيء للحفاظ على سلامة رواد الفضاء.

كيف تتصرف وكالة الفضاء الأمريكية من هنا؟ على المستوى الفني، الطريق واضح. وأشارت اللجنة إلى التحسينات والإصلاحات التي ينبغي إدخالها على المدى القصير والطويل، وقد بدأ مهندسو الوكالة بالفعل العمل على خطط للحد من سقوط الشظايا، وحماية جسم المكوك، وفحص حالة المكوك أثناء في الرحلة. ولكن على المستوى التنظيمي، سيكون من الأصعب رسم الطريق إلى الأمام. ثقافة الإدارة غير السليمة، التي أشار إليها تقرير لجنة التحقيق، بدأت قبل عشرين عاما وهي متأصلة في النظام: معالجة الأعطال كأمر روتيني، وتجاهل الإشارات التحذيرية وإسكات كل من يحاول التعبير عن رأي مختلف. سيكون الحل في زيادة الإشراف على برنامج الفضاء على جميع المستويات - داخل ناسا، توصي اللجنة بإنشاء هيئة سلامة منفصلة تتولى الإشراف والموافقة على كل إجراء، وخارج المنظمة، سيُطلب من الإدارة والكونغرس إظهار المزيد التورط في ما يحدث في القواعد الفضائية. ووعدت ناسا بتبني الاستنتاجات بدقة، لكن هذا ما فعلته حتى بعد تحطم تشالنجر. ولا يزال الأدميرال جايمان متشككًا: "تخشى اللجنة أنه بعد عام أو عامين، سيكون هناك تآكل في هذه الصرامة. لقد حدث هذا بالفعل لناسا في الماضي".

 
ورفض أفراد عائلة رامون التعليق على التقرير

ورفضت رونا رامون، أرملة رائد الفضاء الإسرائيلي إيلان رامون الذي توفي في حادث تحطم طائرة "كولومبيا" في الأول من شباط/فبراير، أمس، التعليق على استنتاجات اللجنة. واكتفى رامون بالقول إن التوصيات التي ظهرت في التقرير الذي نشر أمس في واشنطن، والذي تعرضت فيه وكالة الفضاء الأميركية لانتقادات شديدة، مألوفة لديها.

تلقى رامون، مع عائلات رواد الفضاء الآخرين، تقرير لجنة المراجعة الخارجية التي حققت في حادث تحطم المكوك قبل يوم واحد من نشره للجمهور. تعيش رونا رامون الآن مع أطفالها الأربعة في هيوستن، تكساس، على مسافة ليست بعيدة عن قاعدة ناسا الفضائية.
وقال والد إيلان رامون، إليعازر ولفرمان، لصحيفة "هآرتس" الليلة الماضية: "إنني أتعرف الآن على نتائج تقرير كولومبيا من خلال التلفزيون والإنترنت، ولن أتحدث عنها إلا بعد أيام قليلة، بعد أن قمت بدراستها".